Fibromes utérins : types, symptômes, causes, diagnostic et traitements

En bref : Les fibromes utérins sont des tumeurs bénignes issues du muscle de l’utérus, plus fréquentes en cas de surpoids. Ils se manifestent par des règles abondantes durant plus d’une semaine, des douleurs pelviennes et des envies fréquentes d’uriner. Les médicaments ne contrôlent que les saignements ; le traitement est chirurgical, par cœlioscopie ou par voie ouverte, ou par embolisation du fibrome. Consultez en cas de symptômes ou si vous envisagez une grossesse.

Le fibrome est une tumeur bénigne qui se développe à partir du muscle de l’utérus, aussi appelé myomètre. C’est la tumeur la plus fréquente de l’utérus ; vers 50 ans, jusqu’à 70 % des femmes ont au moins un fibrome, même si beaucoup n’auront jamais de symptômes.

Comprendre le type de fibrome dont vous souffrez aide à mieux choisir le traitement adapté à votre situation.

Classification : selon sa localisation

1- Fibrome sous-muqueux : la tumeur se situe au niveau de la cavité utérine.

2- Fibrome interstitiel (intra-mural) : la tumeur est située dans l’épaisseur du myomètre.

3- Fibrome sous-séreux : la tumeur se situe à la surface extérieure de l’utérus.

4- Fibrome pédiculé : la tumeur est reliée à la surface externe de l’utérus par un pédicule étroit contenant des vaisseaux sanguins.

5- Certains fibromes peuvent se présenter comme une entité isolée, à distance de l’utérus, dans le ligament large, provenant le plus souvent de résidus embryonnaires.

• Pathologie

Aspect macroscopique

Les fibromes se présentent comme des masses uniques ou multiples, de forme circulaire ou irrégulière. Ils possèdent une fausse capsule, composée de tissu du myomètre comprimé par la tumeur.

Sur une coupe transversale, la tumeur montre un arrangement caractéristique en tourbillons de faisceaux de tissus ; son centre peut présenter différents types de dégénérescence.

Aspect microscopique

Les fibromes sont constitués de fibres musculaires lisses et de tissu conjonctif fibreux.

Types de dégénérescence des fibromes

utérus fibrome

1- Dégénérescence rouge

Pendant la grossesse, des troubles de la circulation sanguine peuvent provoquer une perte brutale de l’apport sanguin au fibrome.

Les patientes présentent alors une apparition soudaine de douleurs abdominales et une sensibilité localisée au niveau de l’utérus, associées à une fièvre légère et une hyperleucocytose.

Les symptômes et signes se résolvent généralement en quelques jours, et une intervention chirurgicale est rarement nécessaire.

2- Dégénérescence hyaline

Ce type de dégénérescence est causé par une diminution progressive de l’apport sanguin au fibrome.

Elle est habituellement asymptomatique et peut provoquer une nécrose centrale, laissant des espaces kystiques au centre : on parle alors de dégénérescence kystique.

La calcification des fibromes

Ce type de changement est dû à des dépôts de calcium dans le fibrome ; il peut être détecté sur une radiographie abdominale, notamment chez les femmes ménopausées.

Modifications malignes

Le cancer du muscle utérin (léiomyosarcome) est rare ; il s’agit en général d’une tumeur distincte plutôt que d’un fibrome qui devient malin, et on le retrouve chez moins d’1 femme sur 500 opérées pour fibromes. Un fibrome qui grossit après la ménopause, ou qui augmente très rapidement, doit être évalué rapidement, en général par IRM.

Caractéristiques cliniques

fibromes sous-muqueux

Les symptômes de cette affection dépendent de l’emplacement et de la taille des fibromes.

1 - Troubles menstruels

Le fibrome est une cause importante de saignements utérins, principalement des règles abondantes (ménorragies) ou des saignements entre les règles, ce qui peut entraîner des symptômes d’anémie.

2- Sensation de pression : le plus souvent des troubles urinaires ou digestifs (constipation), dus à la pression exercée sur la vessie et le rectum.

3- La douleur est inhabituelle, sauf en cas de dégénérescence rouge du fibrome.

4- Sous-fertilité

Le fibrome sous-muqueux est celui qui pose le plus de difficultés : il peut gêner l’implantation de l’ovule fécondé en raison d’une distorsion mécanique ou d’une occlusion des trompes de Fallope et de la cavité utérine.

5- Complications obstétricales

col de l’utérus fibromes

En fin de grossesse, si le fibrome est situé au niveau du col ou du segment utérin inférieur, il peut entraîner une présentation fœtale anormale et une dystocie.

Après l’accouchement, il existe un risque d’hémorragie du post-partum, en raison d’une moins bonne efficacité des contractions utérines.

Les signes du fibrome

L’examen abdominal peut révéler la présence d’une masse ferme provenant du bassin.

À l’examen bi-manuel, la masse est perçue comme faisant partie de l’utérus, avec une mobilité quelque peu réduite.

Les facteurs prédisposants

1- Nulliparité

2- Obésité

3- Antécédents familiaux

4- Origine ethnique africaine

Le diagnostic différentiel

1 - Tumeur de l’ovaire, bénigne ou maligne.

2 - Adénomyose.

3 - Léiomyosarcome : à évoquer chez une patiente présentant des antécédents d’élargissement rapide d’une masse abdomino-pelvienne et une diminution de la mobilité utérine, en plus de signes généraux de cachexie.

Diagnostic

1- L’échographie, essentiellement par voie vaginale, apporte des informations précises pour distinguer un fibrome utérin d’une masse ovarienne.

Les fibromes apparaissent comme des lésions circulaires, bien délimitées.

2- L’hystéroscopie permet de diagnostiquer et de traiter les fibromes sous-muqueux.

Traitement

Le choix du traitement dépend de l’âge, de la parité, de l’état de santé général et du désir d’avoir d’autres enfants, en plus de la taille et de l’emplacement du fibrome. Chaque situation étant différente, une consultation permet d’évaluer l’option la plus adaptée à votre cas.

Le traitement médical

Les fibromes de petite taille et asymptomatiques ne nécessitent ni traitement ni échographies de routine ; un nouveau contrôle n’est utile que si les symptômes changent. Lorsque des symptômes apparaissent et qu’un traitement devient nécessaire, les options comprennent l’acide tranexamique ou des anti-inflammatoires pendant les règles, le DIU hormonal (Mirena) lorsque le fibrome ne déforme pas la cavité, et les pilules hormonales. L’acide tranexamique, les anti-inflammatoires et le DIU hormonal réduisent les saignements sans diminuer la taille des fibromes. De nouveaux comprimés quotidiens (thérapie combinée à base de relugolix) peuvent réduire les fibromes et contrôler les saignements sur de longues périodes, tandis que les injections d’agonistes de la GnRH sont surtout utilisées pendant quelques mois avant une chirurgie.

Les agonistes de la GnRH et la thérapie combinée à base de relugolix sont efficaces pour réduire la taille de la tumeur. Cependant, lorsque le traitement est arrêté, la fonction ovarienne reprend et les fibromes ont tendance à retrouver leur taille initiale.

Le traitement chirurgical

Les fibromes sous-muqueux et intra-utérins peuvent être retirés par hystéroscopie.

D’autres types de fibromes sont retirés par myomectomie ou par hystérectomie, le plus souvent par laparoscopie.

1- La myomectomie

Elle est habituellement réalisée chez les jeunes femmes souhaitant préserver leur fonction reproductive, le plus souvent par laparoscopie. La laparotomie est utilisée pour les fibromes de grande taille.

Lorsque les fibromes sont retirés par laparoscopie, ils sont morcelés à l’intérieur d’un sac de protection spécial, afin d’éviter de disséminer du tissu dans l’abdomen dans le rare cas où un cancer occulté serait présent.

2- L’hystérectomie est proposée aux femmes qui n’ont plus de projet de grossesse, quel que soit leur âge, lorsque les autres traitements ne conviennent pas ; elle est réalisée par voie laparoscopique, abdominale ou vaginale, totale ou subtotale.

Un agoniste de la GnRH peut être utilisé 2 mois avant la chirurgie afin de réduire le volume et la vascularisation des fibromes.

Indications de la chirurgie

1- Pertes de sang abondantes ou prolongées lors des règles.

2- Fibrome de grande taille

3- Symptômes de pression, comme une rétention d’urine

4- Suspicion de modifications malignes

Destruction des fibromes

1- Myolyse (ablation du fibrome) : les anciennes techniques au laser par laparoscopie ont largement été remplacées par l’ablation par radiofréquence (par laparoscopie ou par voie cervicale) ou par ultrasons focalisés guidés par IRM, qui détruisent le tissu du fibrome par la chaleur et sont proposées à certaines femmes sélectionnées.

L’inconvénient de cette méthode est qu’elle peut favoriser des adhérences intra-abdominales, en particulier entre l’utérus et les intestins.

2- Embolisation de l’artère utérine

Cette technique consiste en un blocage sélectif de l’artère utérine.

C’est une technique non chirurgicale bien établie, réalisé par cathétérisme sélectif par voie percutanée. Elle est associée à une réduction significative de la taille des fibromes et à une amélioration des symptômes menstruels au cours des 6 mois suivants.

L’embolisation est en général proposée aux femmes qui ne prévoient pas de grossesse ultérieure ; pour celles qui souhaitent concevoir, la myomectomie est en général préférée, car les données sur la grossesse après embolisation restent limitées.

Fibromes pendant la grossesse

Quel est l’effet des fibromes sur la fertilité et la grossesse ?

La présence de fibromes dans le système reproducteur féminin peut affecter négativement la fécondation et la grossesse de plusieurs façons :

• En provoquant une déformation de la forme de l’utérus, ce qui peut gêner le passage des spermatozoïdes vers l’utérus ou les trompes de Fallope, ce qui

réduit les chances de fécondation.

• En modifiant la muqueuse utérine en termes de taille et de quantité de sang pouvant atteindre l’endomètre, ce qui peut compliquer

l’implantation de l’œuf fécondé ou le développement du fœtus.

- Peut réduire l’efficacité des traitements contre l’infertilité et des traitements de fertilité.

Certaines complications possibles pendant la grossesse :

a. Fausse couche (surtout en cas de fibrome sous-muqueux) et accouchement prématuré, même si la plupart des grossesses se déroulent normalement

b. Saignements pendant la grossesse

c. Dystocie

d. Effet sur le fœtus

C’est pourquoi il est recommandé aux femmes qui ont des fibromes connus, des règles abondantes ou des difficultés à concevoir de consulter leur médecin, dans le but de prévenir d’éventuelles complications avant ou pendant la grossesse. L’équipe du Dr Najeeb Layyous reste à votre écoute pour vous accompagner dans cette démarche et répondre à vos questions.

Dr Najeeb Layyous F.R.C.O.G

Obstétricien consultant, gynécologue et spécialiste de l’infertilité