Douleur pelvienne chronique : causes, diagnostic et traitements

En bref : La douleur pelvienne chronique est une douleur située sous le nombril et entre les hanches qui dure depuis des mois. Les causes comprennent l’endométriose, l’infection pelvienne chronique, les fibromes, le côlon irritable, les problèmes musculaires et osseux et les facteurs psychologiques. Le traitement associe antidouleurs, hormones, antibiotiques et soutien psychologique, avec cœlioscopie dans certains cas. Consultez si la douleur persiste ou résiste aux antidouleurs.

La douleur pelvienne chronique est un sujet complexe, car de nombreuses maladies et conditions différentes peuvent en être à l’origine. Comprendre les causes possibles est une première étape importante pour trouver un soulagement adapté.

QU’EST-CE QUI DÉFINIT LA DOULEUR PELVIENNE CHRONIQUE ?

On parle de douleur pelvienne chronique lorsqu’une femme ressent, depuis au moins six mois, une douleur dans le bas de l’abdomen suffisamment gênante pour affecter sa qualité de vie ou nécessiter un traitement.

COMMENT LA DOULEUR PELVIENNE DEVIENT-ELLE CHRONIQUE ?

Environ 15% des femmes rapportent une douleur pelvienne chronique, et 4% déclarent que cette douleur est assez sévère pour les empêcher de travailler. Elle est à l’origine d’environ 40 % des laparoscopies gynécologiques et d’environ 10 à 15 % des hystérectomies.

QUELLES SONT LES CAUSES GYNÉCOLOGIQUES DE LA DOULEUR PELVIENNE CHRONIQUE ?

Les causes gynécologiques comprennent :

• Endométriose : présence de tissus de type endométrial en dehors de la cavité utérine. C’est l’une des causes gynécologiques les plus fréquentes et elle est trouvée chez environ un tiers des femmes souffrant de douleurs pelviennes chroniques qui ont une laparoscopie.
• Maladie inflammatoire pelvienne (MIP) : infection des voies génitales supérieures (trompes, ovaires et utérus), causée par une infection sexuellement transmissible non traitée. 30% des femmes atteintes de MIP développeront une douleur pelvienne chronique due au tissu cicatriciel causé par l’infection.
• Adhérences pelviennes : des adhérences denses, bandes fibreuses issues d’une infection, d’une endométriose ou d’une chirurgie antérieure, peuvent causer une douleur pelvienne chronique. Les adhérences légères ne sont pas toujours la cause de la douleur. Celles impliquant l’intestin peuvent provoquer des ballonnements abdominaux, de la constipation et des douleurs. Les adhérences impliquant l’utérus et la vessie sont plus fréquentes chez les patientes ayant eu plusieurs césariennes.
• Syndrome de congestion pelvienne : cette affection correspond à une dilatation des veines utérines et ovariennes, visible à l’échographie pelvienne ou à l’IRM. Ces veines dilatées peuvent aussi être observées chez des femmes sans symptômes.
• Adénomyose : présence de glandes de l’endomètre dans le myomètre, favorisée par l’augmentation de la parité, provoquant des saignements abondants et des douleurs pendant les règles. La douleur est liée aux saignements et à l’élargissement des glandes endométriales dans le muscle utérin.
• Masse pelvienne : la douleur peut être causée par une torsion ou une pression de la masse sur les organes adjacents.
• Fibromes : ils peuvent entraîner des symptômes de pression. Une douleur aiguë peut survenir en cas de dégénérescence, de torsion ou d’expulsion du fibrome à travers le col de l’utérus.

QUELLES SONT LES CAUSES UROLOGIQUES DE LA DOULEUR PELVIENNE CHRONIQUE ?

Cystite interstitielle / syndrome de la vessie douloureuse

Infection récurrente des voies urinaires

Diverticule urétral

Cancer de la vessie.

QUELLES SONT LES CAUSES GASTRO-INTESTINALES DE LA DOULEUR PELVIENNE CHRONIQUE ?

• Syndrome du côlon irritable (SII) : caractérisé par une douleur abdominale chronique ou intermittente associée à un trouble de la fonction intestinale. Environ 10% de la population générale présente des symptômes compatibles avec le SII ; les femmes sont diagnostiquées plus de deux fois plus souvent que les hommes.
• Maladie inflammatoire de l’intestin :

La maladie de Crohn et la colite ulcéreuse causent de la fatigue, de la diarrhée, des crampes abdominales, une perte de poids, de la fièvre et des saignements rectaux.

Diverticulite

Cancer du côlon

Constipation chronique

Maladie coeliaque.

QUELLES SONT LES CAUSES MUSCULO-SQUELETTIQUES DE LA DOULEUR PELVIENNE ?

• Fibromyalgie : trouble de douleur diffuse dans de nombreuses zones du corps pendant au moins 3 mois, souvent associé à de la fatigue, un sommeil de mauvaise qualité et des troubles de la concentration.
• Spasmes musculaires du plancher pelvien
• Douleur chronique de la paroi abdominale
• Inflammation de l’os pubien
• Anomalies des articulations de la hanche et des tendons musculaires.

QUELS SONT LES PROBLÈMES DE SANTÉ MENTALE POUVANT CAUSER UNE DOULEUR PELVIENNE CHRONIQUE ?

La dépendance aux opioïdes

L’expérience de violences physiques et sexuelles

Les troubles de la dépression et de la somatisation

SYMPTÔMES DE LA DOULEUR PELVIENNE CHRONIQUE

La nature de la douleur pelvienne peut être aiguë (soudaine), chronique, intermittente ou cyclique.

La douleur cyclique est généralement associée aux règles.

La douleur peut également être associée à la miction, aux mouvements intestinaux, à l’activité physique ou aux rapports sexuels.

DIAGNOSTIC DE LA DOULEUR PELVIENNE CHRONIQUE

Antécédents médicaux

Examen physique

Évaluation psychologique et conseil.

QUELLES IMAGERIES RADIOLOGIQUES SONT UTILISÉES POUR LE DIAGNOSTIC DE LA DOULEUR PELVIENNE ?

L’échographie pelvienne permet de détecter les masses pelviennes et les fibromes.

Entre des mains expérimentées, l’échographie transvaginale est le premier examen utilisé pour déterminer si une masse ovarienne paraît bénigne ou suspecte, et elle peut également détecter l’adénomyose, les endométriomes et l’endométriose profonde.

L’IRM est utile en complément lorsque le doute persiste après l’échographie.

La tomodensitométrie peut détecter une maladie diverticulaire et des masses pelviennes.

QUELLES ÉTUDES DE LABORATOIRE SONT UTILISÉES POUR LE DIAGNOSTIC DE LA DOULEUR PELVIENNE ?

Test sanguin

Test d’urine

Un prélèvement cervical pour vérifier une infection à Chlamydia ou à gonorrhée est nécessaire en cas de suspicion d’infection.

Un test de grossesse doit être réalisé chez toute femme susceptible d’être enceinte, afin d’exclure une grossesse ectopique.

POURQUOI LA CHIRURGIE LAPAROSCOPIQUE EST-ELLE UTILISÉE POUR LA DOULEUR PELVIENNE ?

Pour confirmer une adhérence pelvienne diagnostiquée ou une endométriose.

La laparoscopie peut diagnostiquer et traiter en même temps des affections telles que l’endométriose et les adhérences, mais ce n’est plus la première étape : elle est généralement proposée lorsque l’échographie ou l’IRM et le traitement médical n’ont pas expliqué ni contrôlé la douleur, ou lorsqu’une chirurgie est nécessaire. Une grande étude a révélé les résultats suivants lors de la laparoscopie chez des femmes souffrant de douleur pelvienne chronique :

35% n’avaient pas d’anomalies visibles, 33% avaient une endométriose, 24% avaient des adhérences, 5% avaient une MIP et 3% avaient des kystes de l’ovaire.

QUAND UNE CHIRURGIE SUPPLÉMENTAIRE PEUT-ELLE ÊTRE NÉCESSAIRE ?

Il existe un risque de récidive dans les cas d’endométriose, d’adhérences pelviennes, de kystes de l’ovaire et de fibromes. La patiente peut alors ressentir une douleur pelvienne récurrente, nécessitant parfois une nouvelle laparoscopie pour traitement.

ET SI LA LAPAROSCOPIE NE MONTRE PAS D’ANOMALIES ?

Si aucune anomalie n’est détectée par la laparoscopie, une cystoscopie ou une coloscopie peut être conseillée en présence de symptômes vésicaux ou intestinaux, pour exclure des causes urologiques et gastro-intestinales ; de nombreuses femmes bénéficient d’une approche multidisciplinaire de prise en charge de la douleur.

Cystoscopie : cette procédure permet de détecter une tumeur de la vessie ou une cystite interstitielle. Coloscopie : cette procédure permet de détecter des tumeurs du côlon et des maladies inflammatoires de l’intestin.

• TRAITEMENT DE LA DOULEUR PELVIENNE CHRONIQUE

LE TRAITEMENT AVANT LE DIAGNOSTIC (TRAITEMENT EMPIRIQUE) EST-IL APPROPRIÉ ?

Un traitement empirique peut être proposé en cas de suspicion d’endométriose, surtout si la patiente préfère éviter une intervention chirurgicale. Toutefois, une réponse satisfaisante au traitement ne confirme pas le diagnostic à elle seule.

Un traitement prolongé peut être nécessaire pour évaluer l’amélioration des symptômes.

Il peut ne pas être efficace dans les cas d’endométriose modérée à sévère.

Quelles sont les conditions traitées avec des médicaments ?

• MIP : traitée avec une combinaison d’antibiotiques à large spectre. Dans certains cas, une hospitalisation est nécessaire pour des antibiotiques par voie intraveineuse.
• Infection urinaire : antibiotiques oraux. Une cystite simple peut être traitée en trois à cinq jours. La cystite récurrente nécessite parfois une antibiothérapie quotidienne préventive. L’hospitalisation et l’antibiothérapie intraveineuse sont nécessaires en cas d’infections rénales compliquées.
• Syndrome du côlon irritable : des modifications du régime alimentaire, des changements de comportement, des médicaments et une psychothérapie peuvent être utilisés.
• Cystite interstitielle / syndrome de la vessie douloureuse : il n’existe pas de traitement curatif. Des thérapies physiques et pharmacologiques continues aident à contrôler les symptômes.
• Syndrome de congestion pelvienne : ce diagnostic reste débattu ; les injections de progestérone ont montré une certaine efficacité.

QUELLES CONDITIONS SONT TRAITÉES PAR LA CHIRURGIE ?

• Adhérences : l’adhésiolyse laparoscopique est particulièrement utile chez les patientes présentant des adhérences denses, notamment au niveau de l’intestin.
• Adénomyose : un traitement médical tel qu’un stérilet hormonal (Mirena) ou des comprimés de progestatif est généralement essayé en premier ; l’hystérectomie, généralement laparoscopique, est le traitement définitif pour les femmes ayant terminé leur désir d’enfant et dont les symptômes persistent.
• Endométriose : résection laparoscopique des implants d’endométriose. Dans les cas sévères, pour les femmes ayant terminé leur désir d’enfant, l’hystérectomie avec retrait de toute l’endométriose visible est une option ; le retrait des ovaires dépend de l’âge et doit être discuté avec soin.
• Masse pelvienne / ovarienne : le traitement comprend le retrait de la masse, avec ou sans retrait de l’ovaire. La préservation de l’ovaire dépend de plusieurs facteurs propres à chaque cas.
• Syndrome de congestion pelvienne : les options chirurgicales comprennent l’hystérectomie avec ovariectomie, l’embolisation des veines ovariennes, la sclérothérapie et la ligature chirurgicale des veines ovariennes.
• Fibromes : la myomectomie ou l’hystérectomie sont des options de traitement chirurgical.

ABLATION NERVEUSE UTÉROSACRALE LAPAROSCOPIQUE (LUNA)

La technique LUNA consiste en la résection d’environ 2 cm du ligament utéro-sacré afin de détruire les fibres nerveuses utérines situées dans ce ligament. Cependant, de grandes études ont montré que la LUNA n’améliore pas la douleur pelvienne chronique, et les recommandations actuelles ne la préconisent plus.

NEURECTOMIE PRÉSACRALE PAR LAPAROSCOPIE (LPSN)

La LPSN consiste à sectionner le nerf présacré (plexus hypogastrique supérieur). Cette intervention comporte des risques en raison de la proximité de gros vaisseaux et des uretères dans la zone de dissection. Elle peut être efficace contre la douleur pelvienne centrale et la douleur menstruelle, bien que les taux de réussite diminuent également avec le temps.

OPTIONS DE TRAITEMENT ALTERNATIVES POUR LA DOULEUR PELVIENNE CHRONIQUE

Thérapie physique

Injections dans les points gâchettes

Patchs anesthésiques locaux

Acupuncture

Psychothérapie

Biofeedback et techniques de relaxation

Stimulation nerveuse

Si vous souffrez de douleurs pelviennes persistantes, un avis gynécologique spécialisé peut aider à mieux comprendre leur origine et à envisager les options les plus adaptées à votre situation. L’équipe du Dr Najeeb Layyous reste à votre écoute pour vous accompagner dans cette démarche.

Dr Najeeb Layyous F.R.C.O.G

Obstétricien consultant, gynécologue et spécialiste de l’infertilité