Adhérences pelviennes et infertilité : causes, diagnostic et solutions

En bref : Les adhérences pelviennes sont des brides de tissu cicatriciel entre l’utérus, les ovaires, les trompes, l’intestin et la vessie. Elles sont responsables de 15 à 20 % des cas d’infertilité, car elles bouchent les trompes ou gênent leur fonctionnement. Leurs principales causes sont les infections pelviennes, la chirurgie abdominale et l’endométriose. Elles se traitent par cœlioscopie ; le taux de grossesse est ensuite de 25 à 75 %.

Les adhérences pelviennes sont des tissus fibreux, un peu comme des cicatrices internes, qui se forment dans la cavité pelvienne entre l’utérus, les ovaires, les trompes, les intestins et la vessie. Elles peuvent aussi se développer à l’intérieur même des trompes et de l’utérus. Ces adhérences peuvent bloquer ou déformer les trompes, ce qui peut rendre la conception plus difficile.

La formation — et parfois la reformation — d’adhérences péritonéales est un phénomène fréquent qui peut provoquer différents symptômes chez la femme, dont l’infertilité.

Les adhérences pelviennes sont responsables de 15 % à 20 % de toutes les causes d’infertilité.

L’infertilité tubaire représente quant à elle 30 % à 40 % des facteurs en cause dans l’infertilité féminine.

Fréquence des adhérences après une chirurgie

On sait aujourd’hui que des adhérences pelviennes apparaissent chez 55 % à 100 % des femmes après une laparotomie. Jusqu’à ce que l’anesthésie et les progrès de la chirurgie antiseptique rendent la laparotomie une procédure pratique, relativement sûre et courante, vers la fin du 19e siècle, les adhérences intra-abdominales suscitaient peu d’intérêt chez les praticiens.

La prise de conscience croissante autour des adhérences péritonéales a favorisé l’utilisation de techniques chirurgicales comme la microchirurgie et la laparoscopie, conçues pour limiter le traumatisme péritonéal.

Avant l’arrivée de la chirurgie laparoscopique, les techniques microchirurgicales avaient déjà introduit de nouveaux concepts dans la chirurgie, avec un plus grand respect pour les structures reproductrices délicates, autrefois moins ménagées lors des laparotomies classiques.

Le but principal de ces approches était de réduire l’apparition d’adhérences tubaires et ovariennes, grâce à une manipulation prudente des tissus, en évitant le dessèchement des surfaces et en portant une attention méticuleuse à l’hémostase.

La chirurgie endoscopique s’inscrit dans les mêmes principes que la microchirurgie : le pneumopéritoine (la « bulle » de gaz créée pendant l’intervention) garantit une bonne exposition, et le fait de rapprocher le laparoscope des tissus permet un grossissement adapté. Dans la chirurgie reproductrice moderne, la microchirurgie désigne donc la chirurgie de structures fines nécessitant un grossissement optique — loupes, microscope ou caméra de laparoscopie.

Comment se développe une adhérence ?

Le péritoine est composé de plusieurs couches : le mésothélium, qui en est la couche la plus superficielle, puis une couche de tissu conjonctif et une membrane sous-jacente. Lorsque le péritoine est blessé — ce qui est inévitable pendant une chirurgie — une réponse inflammatoire se met en place : l’histamine et d’autres médiateurs inflammatoires sont libérés par les globules blancs et les mastocytes. Les petits vaisseaux se dilatent et deviennent plus perméables, ce qui entraîne un afflux de globules blancs. Un dépôt riche en fibrine se forme alors au site de la blessure, accompagné de diverses substances (prostaglandines, bradykinine, sérotonine, facteurs de croissance…). Normalement, ce dépôt de fibrine est ensuite dissous grâce à un mécanisme naturel appelé fibrinolyse, dans lequel une substance (le plasminogène) est transformée en plasmine active. Il existe un équilibre constant entre les éléments qui favorisent cette dissolution et ceux qui la freinent, mais le traumatisme chirurgical peut perturber cet équilibre et favoriser la persistance du dépôt de fibrine.

Si ce dépôt de fibrine n’est pas résorbé, il se transforme progressivement en adhérence organisée, avec dépôt de fibres de collagène. Des petits vaisseaux sanguins commencent alors à s’y former, ce qui consolide l’adhérence.

Ce processus se déroule sur une période d’un à sept jours. En général, les adhérences sont déjà bien formées au bout d’une semaine. Ensuite, des changements plus qualitatifs se poursuivent pendant plusieurs mois, les adhérences devenant progressivement plus denses et plus vascularisées.

Les différents types d’adhérences

• Adhérences légères : très fines, elles peuvent être facilement séparées avec une pression douce
• Adhérences épaisses : souvent vascularisées, elles nécessitent parfois l’usage d’énergie (électrique ou laser) pour être retirées
• Adhérences en bande : elles relient deux structures comme une corde
• Adhérences plates : elles se forment lorsque deux structures restent collées l’une à l’autre

Trompe bloquée ou simplement gênée par des adhérences ?

Il est important de distinguer une trompe réellement bloquée d’une trompe simplement gênée par des adhérences autour d’elle. Une trompe bloquée présente une obstruction franche, que l’on peut mettre en évidence par une hystérosalpingographie. Les adhérences, en revanche, ne peuvent être diagnostiquées avec certitude que lors d’une intervention permettant de regarder directement à l’intérieur de l’abdomen (laparoscopie).

Facteurs de risque associés à la formation d’adhérences pelviennes

• Infection intra-abdominale.
• Manque d’oxygénation ou ischémie tissulaire.
• Manipulation excessive des tissus, sutures, écrasement, ligature, cautérisation ou décollement du péritoine.
• Dessèchement des tissus pendant l’intervention.
• Présence de corps étranger réactif. Parmi les corps étrangers pouvant être introduits pendant une chirurgie, on retrouve :
• les fils de suture,
• la poudre de talc des gants chirurgicaux,
• les fibres textiles des champs, blouses, masques ou compresses.
• La présence de sang dans la cavité péritonéale.
• La dissection d’adhérences déjà existantes lors d’une chirurgie précédente.

Les causes des adhérences pelviennes et des lésions tubaires

Il existe 3 causes principales d’adhérences pelviennes et de lésions tubaires :

Les infections pelviennes

Les traumatismes chirurgicaux

L’endométriose

1. Infections pelviennes (PID)

Elles passent très souvent inaperçues : une grande partie des infections pelviennes, notamment à Chlamydia, ne donnent que peu ou pas de symptômes, et beaucoup de femmes découvrent des lésions des trompes sans jamais avoir eu d’infection connue. Elles peuvent survenir par voie ascendante ou par contiguïté (par exemple lors d’une appendicite). Chlamydia trachomatis est en cause dans environ 50 % des cas. Elle provoque des adhérences ainsi que des obstructions proximales ou distales (phimosis tubaire, hydrosalpinx), avec des lésions touchant la muqueuse tubaire. La tuberculose génitale, plus rare, ne doit pas non plus être oubliée.

2. Traumatismes chirurgicaux

Les interventions les plus à risque sont : les kystectomies ovariennes, les myomectomies, la prise en charge d’une grossesse extra-utérine, la chirurgie intestinale et les appendicectomies. Cette dernière semble comporter un risque d’adhérences pelviennes comparable à celui observé après une chirurgie gynécologique.

Chirurgie tubaire réparatrice : la réparation de trompes bloquées est une procédure délicate qui implique souvent le retrait d’adhérences déjà présentes. Malheureusement, l’intervention elle-même peut aussi favoriser la formation de nouvelles adhérences et donc contribuer à l’infertilité.

3. L’endométriose

La fréquence à laquelle l’endométriose est mise en cause dans la formation d’adhérences varie selon les études (jusqu’à 40 % dans certaines séries). Les lésions d’endométriose touchent souvent la trompe, le péritoine ovarien et la paroi latérale du bassin.

Mécanismes conduisant à l’infertilité

• La trompe utérine est un organe musculaire qui capte l’ovule au niveau de l’ovaire et le transporte vers le sperme. Si sa mobilité est limitée par des adhérences, ou si une infection a endommagé les cils qui tapissent sa paroi interne, la trompe ne peut plus assurer correctement sa fonction.
• Les adhérences peuvent gêner le passage de l’ovule depuis l’ovaire jusqu’à la trompe.
• Les adhérences autour des trompes peuvent perturber la rencontre entre le sperme et l’ovule, en réduisant la mobilité tubaire.
• La disparition des cils peut également nuire au transport du sperme vers l’ovule.
• Un dysfonctionnement de l’ovulation et des phénomènes immunitaires peuvent aussi être en cause, comme c’est le cas dans l’endométriose.

Falloposcopie (Tuboscopie)

La falloposcopie est une technique endoscopique fine, réalisée par voie transvaginale, qui permet d’explorer la trompe utérine depuis l’ostium utéro-tubaire jusqu’à l’extrémité fimbriale. Elle peut être utilisée à des fins thérapeutiques, pour retirer des débris ou réduire de légères adhérences à l’intérieur de la trompe.

Salpingoscopie

La salpingoscopie permet d’examiner visuellement la muqueuse ampullaire, pendant une laparotomie ou une laparoscopie. Cette technique peut orienter la prise en charge des patientes présentant une infertilité tubaire, car une évaluation précise de la muqueuse tubaire aide à identifier les patientes ayant une muqueuse normale :

Chez 76 % à 80 % des cas d’adhérences péri-annexielles et 35 % à 42 % des cas d’hydrosalpinx, la chirurgie réparatrice tubaire est susceptible d’apporter le plus grand bénéfice. Chez ces patientes, un taux de grossesse intra-utérine égal ou supérieur à 70 % a pu être observé après salpingo-ovariolyse, et de 60 % après salpingostomie (Brosens, 1996 ; Marana et al., 1997).

Idéalement, la salpingoscopie devrait être réalisée lors de toute laparoscopie diagnostique, en particulier chez les patientes présentant un facteur tubaire, afin d’aider à choisir entre traitement chirurgical et procréation médicalement assistée (PMA).

Toutefois, la disponibilité limitée de l’équipement nécessaire (un salpingoscope rigide de 2,8 mm permettant une vision détaillée de la muqueuse ampullaire) restreint l’usage de cette méthode dans la pratique clinique courante.

Le choix des patientes pouvant bénéficier d’une chirurgie

Une fois les examens diagnostiques réalisés et une stratégie thérapeutique définie, il est essentiel d’informer clairement les patientes des résultats attendus de chaque technique, des complications possibles et du délai réaliste avant une éventuelle grossesse. Les différentes options doivent être présentées afin de permettre au couple de prendre une décision éclairée :

Chirurgie ou techniques de procréation médicalement assistée

Pendant longtemps, l’adhésiolyse chirurgicale a été la seule option réaliste pour une patiente infertile présentant des adhérences pelviennes. Depuis la naissance du premier « bébé-éprouvette », les techniques de PMA ont profondément évolué.

Ces techniques incluent notamment :

• (FIV-ET) La fécondation in vitro avec transfert d’embryon
• Le transfert intratubaire de gamètes (GIFT) et le transfert intratubaire de zygote (ZIFT), techniques historiques aujourd’hui pratiquement abandonnées au profit de la FIV classique.

L’injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI).

Les techniques PESA, MESA, TESA, TESE, etc.

Avec la disponibilité croissante des techniques de PMA, le nombre de femmes présentant une infertilité d’origine mécanique traitée par chirurgie tubaire réparatrice a diminué, la plupart des couples étant désormais orientés vers la FIV avec transfert d’embryon.

Les progrès de la FIV ont profondément changé notre façon d’évaluer et de prendre en charge les couples infertiles.

Au début des années 1980, lorsque les taux de grossesse par cycle de FIV étaient inférieurs à 10 %, la chirurgie jouait un rôle central dans la prise en charge de l’infertilité féminine.

Cependant, les résultats de la FIV se sont considérablement améliorés au fil des années : dès 1990, une grossesse survenait dans environ un cycle sur six, et en 1999, dans près d’un cycle sur trois. À mesure que les résultats de la FIV progressaient, le rôle de la chirurgie a diminué en conséquence.

Les taux de grossesse rapportés après traitement chirurgical des adhérences pelviennes varient de 25 % à 75 %. Un taux moyen de 37 % de grossesse après traitement chirurgical d’une atteinte modérée reste comparable au taux de grossesse clinique de 30 % à 55 % obtenu par FIV-ET.

Mes propres résultats comparatifs

Adhésiolyse laparoscopique — taux de grossesse (%) sur un suivi de deux ans :

• Atteinte légère : 65 %
• Atteinte modérée : 35 %
• Atteinte sévère : 22 %

Taux de grossesse en PMA (taux de grossesse clinique par transfert d’embryon frais) :

• Patientes de 35 ans et moins : 65,2 %
• Toutes patientes confondues : 50,6 %

Cependant, si l’on compare le taux de grossesse cumulé sur 6 cycles de FIV à celui obtenu après adhésiolyse, la FIV présente naturellement de meilleurs résultats cumulés. Faut-il pour autant considérer la chirurgie de l’infertilité comme dépassée ? Certainement pas : la chirurgie garde toute sa place et reste indiquée dans de nombreuses situations cliniques.

Un bon exemple de chirurgie relativement simple et efficace est l’excision laparoscopique d’adhérences fines et peu vascularisées recouvrant un ovaire ou l’extrémité distale d’une trompe par ailleurs normale. Les séries récentes de salpingolyse ou salpingo-ovariolyse rapportent des taux de succès pouvant atteindre 70 %. Même en présence d’adhérences péritubaires ou fimbriales sévères, les taux de grossesse cumulés après fimbrioplastie laparoscopique (51,4 %) peuvent dépasser ceux obtenus habituellement en un seul cycle de FIV dans la plupart des centres, pour un coût généralement moindre.

La décision entre chirurgie tubaire et FIV dépend de plusieurs facteurs :

Avant de choisir entre chirurgie et PMA, il convient de prendre en compte :

• L’âge de la patiente.
• Les antécédents éventuels de chirurgie reproductive.
• L’état des trompes

La muqueuse tubaire (adhérences et plis intra-tubaires) : l’état de la muqueuse tubaire est le facteur pronostique le plus important en chirurgie tubaire.

Épaisseur de la paroi tubaire

• La sévérité des adhérences (type et étendue) : des adhérences étendues et denses assombrissent le pronostic chirurgical
• Les facteurs d’infertilité associés, par exemple une qualité de sperme réduite, ou des causes cervicales ou immunologiques suspectées.
• L’expérience du chirurgien.
• Les résultats habituels de la FIV dans le centre concerné.
• Les contraintes financières.
• Et, tout aussi important, les souhaits du couple.

Le rôle de la chirurgie laparoscopique dans un programme de fécondation in vitro

Même lorsque la FIV est l’option privilégiée, la chirurgie laparoscopique conserve un rôle important.

Il revient au chirurgien de s’assurer que les ovaires restent accessibles pour le prélèvement d’ovocytes par voie transvaginale, en réalisant si besoin une adhésiolyse lorsque les ovaires ne sont pas accessibles par cette voie. Les techniques de transfert tubaire par laparoscopie de gamètes ou d’embryons (GIFT, TET, ZIFT, etc.) sont aujourd’hui presque abandonnées, au profit du transfert d’embryon par voie transvaginale en ambulatoire, tout aussi efficace et moins invasif.

Le chirurgien doit également envisager le retrait d’une trompe présentant un hydrosalpinx, car celui-ci peut réduire les chances de succès en FIV. Il est démontré que la salpingectomie réalisée avant la FIV en cas d’hydrosalpinx améliore le taux de grossesse, d’implantation et de naissances vivantes.

Solutions complémentaires pour limiter la formation d’adhérences

Les approches permettant de réduire les adhérences :

• Inhiber la cascade de coagulation et favoriser la fibrinolyse.
• Réduire la réponse inflammatoire.
• Utiliser des barrières physiques pour séparer les surfaces à haut risque de former des adhérences.

À noter : la plupart des produits cités ci-dessous ont été étudiés par le passé ou restent expérimentaux et ne sont plus utilisés. En pratique actuelle, seuls quelques gels ou barrières (acide hyaluronique, cellulose oxydée régénérée, icodextrine) sont employés, et s’ils peuvent réduire les adhérences, aucune étude n’a démontré qu’ils augmentent les chances de grossesse ou de naissance.

1. Agents fibrinolytiques (favorisant la fibrinolyse et l’activation du plasminogène)

Fibrinolysine, streptokinase, urokinase, hyaluronidase, chymotrypsine, trypsine, pepsine, activateurs du plasminogène

2. Anticoagulants (prévention de la coagulation et de la formation de fibrine)

Héparine, citrates, oxalates

Héparine, citrates, oxalates

3. Agents anti-inflammatoires (réduisant la perméabilité vasculaire, la libération d’histamine et stabilisant les lysosomes)

Corticoïdes, anti-inflammatoires non stéroïdiens, antihistaminiques, inhibiteurs calciques, progestérone, colchicine

4. Antibiotiques (prévention de l’infection)

Tétracycline, céphalosporines

5. Séparation mécanique (séparation des surfaces et flottement hydrique)

Solutions instillées dans l’abdomen

Dextran, huile minérale, silicone, vaseline, solutions cristalloïdes, carboxyméthylcellulose, acide hyaluronique, acide hyaluronique réticulé, poloxamère, icodextrine 4 %

Acide hyaluronique, acide hyaluronique réticulé, poloxamère, icodextrine 4 %

Barrières physiques

Tissus endogènes :

Greffon épiploïque, greffon péritonéal, séreuse vésicale, membranes fœtales

Matériaux exogènes :

Colle de fibrine, polytétrafluoroéthylène, cellulose oxydée, gélatine de cellulose régénérée oxydée, feuilles de caoutchouc, feuilles métalliques, capuchons plastiques.

La stratégie la plus répandue pour limiter les adhérences reste l’utilisation de solutions cristalloïdes d’irrigation (« hydroflottement ») pendant la chirurgie (ouverte ou laparoscopique), puis leur instillation dans la cavité péritonéale en fin d’intervention, en volume suffisant (300 à 500 ml), afin de permettre aux organes abdominaux et pelviens de « flotter » et de limiter leur accolement. Les solutions physiologiques comme le sérum physiologique, le Ringer lactate ou la solution de Hartmann sont souvent utilisées, notamment pour leur simplicité d’emploi, leur disponibilité et leur coût modéré.

Cependant, ces solutions cristalloïdes sont rapidement résorbées par l’organisme, à raison de 30 à 60 ml par heure environ, si bien qu’après 10 à 12 heures, il n’en reste généralement que très peu dans le bassin.

Or, la cicatrisation du péritoine peut prendre 5 à 7 jours, ce qui laisse une période prolongée pendant laquelle les surfaces lésées, riches en fibrine, peuvent adhérer aux structures voisines et former des adhérences. C’est pourquoi des solutions à temps de résidence péritonéal plus long sont, en théorie, plus efficaces pour prévenir les adhérences.

Une préparation en gel, l’Intergel (acide hyaluronique ferrique à 0,5 %, Gynecare, États-Unis), avait été développée pour rester plus longtemps dans la cavité péritonéale, mais elle a été retirée du marché en 2003 en raison d’effets indésirables (douleurs, réactions inflammatoires).

Une autre préparation, l’icodextrine 4 % (Adept) (Baxter, Royaume-Uni), est une solution incolore, peu visqueuse et iso-osmolaire, avec un temps de résidence intrapéritonéal d’au moins 4 jours.

L’importance d’une bonne technique chirurgicale

Les adhérences ont davantage tendance à se former lorsque le tissu souffre d’un manque d’oxygénation, notamment autour des points de suture ou lorsque des surfaces péritonéales lésées restent en contact prolongé.

Des études récentes ont montré qu’il n’est pas nécessaire de suturer le péritoine pour favoriser sa cicatrisation après une chirurgie. En réalité, il est souvent préférable de le laisser non suturé : il cicatrise alors de façon satisfaisante, avec moins d’adhérences (la suture pouvant provoquer une inflammation, une réaction à corps étranger liée au fil, et un manque d’oxygénation local).

Il est essentiel d’utiliser des techniques douces lors de la manipulation de l’ovaire, ainsi qu’une irrigation abondante pour éviter le dessèchement des tissus.

Il est également important de veiller à une bonne hémostase, car la présence de sang dans la cavité péritonéale augmente le risque d’adhérences après l’intervention.

Une utilisation excessive de l’électrochirurgie peut par ailleurs entraîner une nécrose tissulaire importante.

Aucune barrière, même la plus performante, ne peut compenser les effets d’une technique chirurgicale imprécise.

Vous vous interrogez sur des adhérences pelviennes et leur impact sur votre fertilité ? L’équipe du Dr Najeeb Layyous reste à votre écoute pour vous accompagner dans votre parcours et répondre à vos questions.

Dr Najeeb Layyous F.R.C.O.G

Obstétricien consultant, gynécologue et spécialiste de l’infertilité