Diagnostic de l'infertilité féminine : les examens essentiels à connaître

En bref : Le diagnostic de l’infertilité féminine comprend un bilan hormonal (FSH, LH, prolactine, testostérone, et progestérone pour confirmer l’ovulation), une échographie au 2e ou 3e jour du cycle puis pour suivre la croissance du follicule, et une hystérosalpingographie à la recherche d’une obstruction des trompes. Une cœlioscopie, une hystéroscopie ou des examens immunologiques et génétiques sont parfois nécessaires. Ces examens sont sans danger.

Diagnostic de l’infertilité chez la femme

Les principales procédures diagnostiques

Comprendre les causes d’une difficulté à concevoir passe souvent par plusieurs examens complémentaires. Voici les principales étapes du bilan de fertilité féminine.

1 - Bilan hormonal :

Importance des tests hormonaux

Les hormones FSH, LH, testostérone et prolactine peuvent être mesurées selon la situation de chaque patiente. Par exemple, le dosage de la progestérone après l’ovulation permet d’évaluer le bon fonctionnement du corps jaune (corpus luteum).

La réserve ovarienne est aujourd’hui évaluée par le dosage de l’AMH (hormone anti-müllérienne) et le comptage des petits follicules à l’échographie. Le bilan comprend aussi habituellement la TSH (thyroïde), l’immunité contre la rubéole et le dépistage de certaines infections (Chlamydia, VIH, hépatites B et C).

2 - Cytologie vaginale :

Il s’agit d’une méthode ancienne consistant à prélever un échantillon vaginal pour évaluer la fonction ovarienne. Cette technique est aujourd’hui peu utilisée, des examens plus précis existant pour évaluer les ovaires.

3 - Observation des changements de la glaire cervicale :

La glaire cervicale connaît des variations naturelles au cours du cycle. Elle joue le rôle de barrière protectrice contre les bactéries entrant dans l’utérus. Pendant la première partie du cycle, elle est épaisse et peu abondante ; environ cinq jours avant l’ovulation, elle devient plus fluide et abondante, facilitant le passage des spermatozoïdes lors des rapports. Toute modification de cette glaire peut gêner ce passage et influencer la fécondation.

Les variations hormonales du cycle influencent directement la qualité et la quantité de la glaire cervicale. Juste avant l’ovulation, elle devient fluide et filante, semblable au blanc d’œuf cru. Environ 24 heures après l’ovulation, sa sécrétion diminue, et elle redevient épaisse et blanc-jaunâtre pendant la seconde moitié du cycle.

4 - Analyses biologiques, microbiologiques et sanguines :

Par exemple :

• Bilan de la fonction hépatique.
• Glycémie.
• Analyse d’urine.
• Recherche d’autres micro-organismes infectieux.

5 - Examens échographiques :

L’échographie permet de visualiser les organes internes, notamment l’utérus, les ovaires, les testicules, la prostate, le foie, les reins et la vésicule biliaire. Elle est préférée aux examens radiologiques car elle n’est pas nocive pour les tissus et peut être utilisée chez l’homme comme chez la femme. Il existe deux types d’échographie utilisés dans le diagnostic de l’infertilité féminine :

A - Échographie abdominale :

Dans ce type d’examen, la sonde est déplacée sur différentes zones de l’abdomen selon l’objectif recherché — ici, principalement l’utérus et les deux ovaires.

B - Échographie endovaginale :

Elle offre une image plus nette et précise des ovaires, ce qui la rend particulièrement utile pour des mesures fines : suivi de la taille des follicules après induction de l’ovulation par médicaments, diagnostic du SOPK, vérification de l’ovulation, examen des organes pelviens en général, de l’endomètre, du myomètre (paroi utérine) et des fibromes (tumeurs bénignes de l’utérus). Tous ces éléments sont plus facilement identifiables grâce à l’échographie vaginale.

Combien de fois faut-il réaliser une échographie pour vérifier l’ovulation ?

Habituellement, un premier examen est réalisé au deuxième ou troisième jour du cycle pour observer l’utérus, les ovaires et diagnostiquer un éventuel SOPK. Un deuxième examen est effectué vers le 13e jour du cycle afin de vérifier la taille des follicules et la fonction ovarienne, que ce soit lors d’un cycle naturel ou après stimulation ovarienne. En l’absence de traitement stimulant, la taille folliculaire moyenne est de 12 à 14 millimètres, avec une croissance de 1 à 2 millimètres par jour. Le médecin peut repérer certains signes échographiques indiquant que l’ovulation a eu lieu.

La taille du follicule mature adaptée à la fécondation dépend du type de traitement utilisé pour la stimulation ovarienne. Généralement, un follicule mature est propice à la fécondation, mais il arrive qu’il paraisse mature à l’échographie sans être réellement prêt. Le médecin peut alors demander un suivi échographique répété, car la croissance folliculaire peut s’arrêter ou se poursuivre sans ovulation. Dans ce cas, une injection d’hormone HCG peut être proposée pour déclencher l’ovulation. Si le follicule continue de grossir, un kyste ovarien fonctionnel (LUF) peut se former ; il ne s’agit pas d’une situation grave, elle ne nécessite généralement pas de traitement et se résorbe spontanément.

Les follicules ovariens vus à l’échographie transvaginale

D’autres situations peuvent être identifiées grâce à l’échographie :

• Un ovaire immature de petite taille chez une femme adulte (hypogonadisme hypogonadotrope).
• Un utérus infantile (de petite taille).
• Le suivi de l’épaisseur de l’endomètre à différents moments du cycle menstruel.
• Des ovaires multi-kystiques : une situation proche du SOPK, mais avec des follicules moins nombreux et plus volumineux à l’échographie.
• Le suivi des femmes présentant une anorexie mentale en cours de traitement.
• Le diagnostic de fibromes utérins ou de masses ovariennes.
• Le diagnostic précoce d’une grossesse.
• Des anomalies congénitales chez le fœtus.
• Le diagnostic de grossesses multiples (présence d’au moins deux embryons).
• Le suivi de la présentation fœtale (si la tête est engagée dans le bassin), la localisation du placenta et le sexe du bébé.
• Le diagnostic d’une grossesse extra-utérine (ectopique).
• La datation de la grossesse, l’estimation du poids fœtal et le suivi du volume de liquide amniotique.

Échographie Doppler couleur :

Il s’agit d’un outil moderne, dont l’utilisation dans le diagnostic de l’infertilité continue de faire l’objet de recherches. Elle mesure le flux sanguin dans les vaisseaux, permettant ainsi d’évaluer la circulation sanguine entre les ovaires et l’utérus.

Échographie Doppler couleur

Cette méthode peut-elle affecter ou endommager le follicule ?

À ce jour, aucun effet nocif n’a été démontré sur les follicules.

6 - Hystérosalpingographie (H.S.G)

Dans cette méthode, un produit de contraste (colorant) est introduit via une sonde placée dans le col de l’utérus, puis plusieurs clichés radiographiques successifs sont réalisés pour suivre le passage du produit à l’écran. En cas d’obstruction d’une trompe, le produit ne passera pas. Il convient de préciser que la quantité et la durée d’injection du produit ne présentent pas de danger.

Hystérosalpingographie (H.S.G)

Cette procédure ne provoque généralement pas de symptômes gênants, à l’exception d’une légère gêne abdominale. Elle ne dure que quelques minutes et ne nécessite pas d’hospitalisation.

Elle est réalisée en début de cycle, après la fin des règles et avant l’ovulation, pour éviter toute exposition d’une grossesse débutante. Un dépistage de l’infection à Chlamydia ou un traitement antibiotique préventif est recommandé avant l’examen, afin de limiter le risque d’infection des trompes.

Cette procédure est utile pour diagnostiquer :

• Les lésions intra-utérines (fibromes, polypes).
• Une obstruction ou une dilatation tubaire (hydrosalpinx).
• Des anomalies utérines.
• Des adhérences intra-utérines (syndrome d’Asherman).

H.S.G montrant des trompes perméables

Obstruction tubaire et dilatation (hydrosalpinx).

7 - Hystérosalpingo-sonographie de contraste (HyCoSy) :

Comme les trompes utérines ne peuvent pas toujours être bien visualisées par échographie classique, notamment pour évaluer leur perméabilité, cette technique complémentaire a été développée. Elle présente plusieurs avantages :

• Elle complète l’examen échographique, qui est de plus en plus répandu et reconnu en médecine moderne.
• Elle évite l’exposition aux rayons X, contrairement à l’HSG.
• Elle ne nécessite pas de produit de contraste iodé, pouvant provoquer des réactions allergiques.
• Comparée à d’autres techniques, elle est très peu invasive et peu inconfortable.
• Elle ne nécessite pas d’anesthésie générale.
• C’est une procédure réalisable en cabinet, sans hospitalisation.
• Elle donne des résultats rapides et fiables.
• Elle apporte des informations détaillées sur la structure et le fonctionnement de l’organe examiné, en cas d’anomalies.

Cette procédure peut être réalisée par voie abdominale ou par voie endovaginale.

Cette procédure peut être réalisée par voie abdominale ou par voie endovaginale.

D’abord, après une désinfection soigneuse de la région génitale, la patiente est invitée à s’installer sur le dos, genoux légèrement fléchis et écartés. Le col de l’utérus est maintenu à l’aide d’une pince, puis un cathéter y est introduit. Un produit de contraste échographique (mousse spécifique, microbulles ou sérum physiologique mélangé à de l’air) est injecté par ce cathéter. La procédure ne dure que 10 à 15 minutes et ne nécessite pas d’anesthésie, comme mentionné précédemment. À l’extrémité du cathéter se trouve un ballonnet qui est gonflé pour le maintenir en place dans l’utérus, avant l’introduction de la sonde d’échographie endovaginale. Le trajet du produit de contraste est alors suivi à l’écran, à travers l’utérus puis les deux trompes. En cas d’obstruction d’une trompe, la patiente peut ressentir une légère gêne ou douleur, qu’elle est invitée à signaler immédiatement au médecin.

• Le médecin utilise généralement 2 à 3 millilitres de produit pour visualiser l’utérus et repérer d’éventuelles anomalies comme un septum utérin ou un myome (fibrome).
• Pour visualiser les trompes, 1 à 2 millilitres supplémentaires de produit sont ajoutés.
• À la fin de l’examen, le ballonnet est dégonflé avant le retrait de la sonde, afin que le médecin puisse observer toute lésion qui aurait pu être masquée par le ballonnet.
• Une légère douleur abdominale, semblable à des douleurs de règles, peut être ressentie pendant environ une heure après l’examen ; elle est facilement soulagée par un antalgique simple.

Hystérosalpingographie de contraste

Cette procédure est :

• Rapide.
• Facile à réaliser.
• Sans effet indésirable notable.
• Généralement bien tolérée par la patiente.

Quelques situations anormales pouvant être observées :

• Une zone de réflexion au niveau de l’endomètre, souvent liée à une césarienne antérieure.
• Des adhérences intra-utérines, comme dans le syndrome d’Asherman.
• Des polypes.
• Des fibromes.
• Des anomalies utérines comme l’utérus arqué, bicorne ou l’utérus double (utérus duplex).
• Des occlusions tubaires.

En cas d’obstruction bilatérale, l’utérus apparaît distendu à l’écran, avec parfois une légère douleur. En cas d’obstruction unilatérale, il n’y a pas de distension utérine, et le site du blocage est visible du côté concerné.

Les adhérences ou tumeurs peuvent ralentir le passage du produit de contraste ; sans une expérience suffisante, cela peut mener à une interprétation erronée.

8 - Laparoscopie

9 - Hystéroscopie

10 - Falloposcopie :

Réalisée pendant une laparoscopie ou par voie transcervicale, avec ou sans hystéroscopie associée.

11 - Test post-coïtal (P.E.C.) :

Au moment de l’ovulation, la glaire cervicale devient fluide, filante, transparente et abondante, ce qui facilite le passage des spermatozoïdes et favorise la fécondation. Pour ce test, un échantillon de glaire cervicale est prélevé 6 à 10 heures après un rapport et examiné au microscope afin d’évaluer la capacité fonctionnelle des spermatozoïdes ainsi que l’élasticité de la glaire cervicale.

et examiné au microscope pour évaluer la capacité fonctionnelle des spermatozoïdes et l’élasticité de la glaire cervicale.

Les cellules sécrétrices de la glaire cervicale sont sous l’influence des œstrogènes, produits en grande quantité autour de l’ovulation. À ce moment, la glaire est composée d’environ 98 % d’eau, ce qui augmente son élasticité. Elle contient également certains éléments liés à l’augmentation des sels et de l’eau interagissant avec les protéines de la glaire, un indicateur indirect de la hausse des œstrogènes. Ces changements permettent aux spermatozoïdes de survivre jusqu’à 3 à 5 jours dans le col en attendant l’ovulation. La montée de la progestérone fait ensuite perdre à la glaire son élasticité, réduisant sa capacité à maintenir les spermatozoïdes. Dans ce test, observer 15 à 20 spermatozoïdes est considéré comme un bon résultat ; un compte inférieur à cinq indique un potentiel de fertilité plus faible.

Le test post-coïtal est un examen simple, mais il n’est plus recommandé dans le bilan d’infertilité par les sociétés savantes : ses résultats sont peu reproductibles et ne permettent pas de prédire les chances de grossesse.

Il a été observé que la qualité de la glaire cervicale peut parfois compenser une légère insuffisance du nombre de spermatozoïdes.

Comme indiqué plus haut, ce test n’est pas fiable. Il peut parfois donner des résultats faussement négatifs, par exemple en présence d’anticorps dans le col de l’utérus, ou en cas d’infection sévère de la glaire cervicale affectant les spermatozoïdes, alors même que l’analyse du sperme est normale.

Test post-coïtal : présentation de spermatozoïdes mobiles actifs

L’évaluation du test post-coïtal inclut :

1 - L’élasticité de la glaire, car les spermatozoïdes ne peuvent pas la traverser si elle est trop épaisse.

2 - La présence d’anticorps : le col de l’utérus a la capacité la plus élevée de produire des anticorps, suivi par l’endomètre, les trompes utérines et le liquide péritonéal, qui assure une immunité locale. La présence de spermatozoïdes peut ainsi provoquer une réaction d’anticorps anti-spermatozoïdes, également retrouvés dans le sérum.

Le col de l’utérus est recouvert de cellules plasmatiques et contient également les protéines nécessaires à la formation d’anticorps. Ces éléments varient en quantité selon les différentes phases du cycle menstruel, diminuant généralement autour de la période de l’ovulation.

Anticorps anti-spermatozoïdes

3 - Déterminer si les spermatozoïdes parviennent effectivement jusqu’au col de l’utérus.

4 - La présence d’infections vaginales ou intra-utérines, ou d’autres micro-organismes pathologiques (bactériens, fongiques ou autres).

12 - Biopsie de l’endomètre :

Elle est réalisée entre le 21e et le 23e jour du cycle. Après dilatation du col utérin, un prélèvement (curetage) de l’endomètre est effectué puis envoyé en analyse histopathologique. En cas d’ovulation, le taux sérique de progestérone se situe dans une fourchette précise, corrélée aux résultats histopathologiques. En l’absence d’ovulation, le taux de progestérone est bas et les résultats histopathologiques diffèrent.

Cette méthode n’est plus recommandée aujourd’hui pour vérifier l’ovulation ou évaluer la fertilité : un simple dosage de la progestérone dans le sang, environ 7 jours avant les règles attendues, et l’échographie vaginale suffisent.

13 - Courbe de température basale (T.C.B.) :

Cette méthode consiste à mesurer chaque matin, dès le réveil, la température corporelle, en commençant dès le premier jour du cycle, et à la reporter sur un graphique jusqu’au cycle suivant. En cas d’ovulation, une légère augmentation de la température (environ 0,2 à 0,5 °C) est généralement observée durant la seconde moitié du cycle, liée à l’augmentation de la progestérone. Cette température reste élevée jusqu’au premier jour du cycle suivant, ou redescend légèrement la veille. En cas de grossesse, elle reste élevée. En l’absence d’ovulation, la température reste stable tout au long du cycle.

Cette méthode manque parfois de précision pour plusieurs raisons : les mesures peuvent être mal prises ou faussées par une fièvre due à une infection ou une autre cause, ou présenter des variations irrégulières. De plus, certaines femmes peuvent ovuler sans que leur température ne suive le profil classique attendu entre le 12e et le 14e jour du cycle.

D’autres facteurs peuvent expliquer ce manque de précision, notamment des réponses corporelles variables aux changements hormonaux : certaines femmes ayant un taux élevé de progestérone après l’ovulation ne présentent pas d’augmentation notable de température.

Pour toutes ces raisons, et grâce aux avancées médicales récentes, cette méthode est aujourd’hui moins souvent utilisée.

14 - Tests immunologiques :

• • La recherche d’anticorps anti-spermatozoïdes chez la femme n’est plus recommandée, car elle ne modifie pas la prise en charge.
• • En cas d’insuffisance ovarienne prématurée, recherche d’anticorps contre la thyroïde (anti-TPO) et les glandes surrénales (anti-21-hydroxylase).
• Recherche d’autres anticorps, comme les anticorps anti-phospholipides, qui peuvent jouer un rôle dans la capacité à obtenir une grossesse après transfert d’embryon.

15 - Tests génétiques et chromosomiques :

Notamment dans les situations suivantes :

1 - Insuffisance ovarienne prématurée.

2 - Aménorrhée primaire (absence de règles depuis toujours).

3 - Fausses couches à répétition.

16 - Évaluation psychologique :

En raison de son influence importante sur la fertilité. Voir Interaction entre stress et fertilité

Chaque parcours de fertilité est unique : un bilan complet et personnalisé permet d’identifier au mieux les pistes à explorer. L’équipe du Dr Najeeb Layyous reste à votre disposition pour vous accompagner à chaque étape de ce diagnostic.

Dr Najeeb Layyous F.R.C.O.G

Obstétricien consultant, gynécologue et spécialiste de l’infertilité