Diagnostic de l’infertilité masculine : bilan, examens et analyses expliqués

En bref : Un problème masculin est en cause, seul ou associé à un problème féminin, dans environ la moitié des couples qui n’arrivent pas à concevoir. C’est pourquoi l’homme doit être examiné dès le début du bilan, en même temps que sa partenaire. Le bilan commence par un entretien, un examen clinique et un spermogramme. Selon les résultats, le médecin peut ensuite demander un bilan hormonal, une échographie des testicules ou des examens génétiques. Tous les examens ne sont pas nécessaires pour chaque homme.

1. L’entretien médical (les antécédents)

La première étape est un entretien détaillé avec les deux partenaires. Le médecin s’intéresse notamment :

•      aux maladies générales, comme le diabète, et aux épisodes de forte fièvre ;

•      aux médicaments pris sur une longue durée, y compris la testostérone et les stéroïdes anabolisants, qui peuvent bloquer la production de spermatozoïdes ;

•      aux oreillons après la puberté, aux infections génitales et aux interventions chirurgicales passées, en particulier sur l’appareil génital ou urinaire ;

•      à la durée du désir de grossesse, aux grossesses et fausses couches antérieures, et aux enfants éventuels d’une union précédente ;

•      à la fréquence des rapports sexuels et à l’âge de la puberté ;

•      à une exposition passée à la chimiothérapie, à la radiothérapie ou à une chaleur importante (travail près d’une source de chaleur, par exemple) ;

•      au tabac, à l’alcool et au poids.

Ces questions orientent souvent déjà vers la cause du problème et vers les examens utiles.

2. L’examen clinique

Le médecin fait d’abord un examen général, puis un examen de la région génitale. Il évalue la taille et la consistance des testicules, vérifie la présence des canaux déférents (les conduits qui transportent les spermatozoïdes) et recherche une varicocèle, c’est-à-dire une dilatation des veines autour du testicule.

3. Le spermogramme (analyse du sperme)

Le spermogramme est l’examen de base. Il mesure le volume de l’éjaculat, le nombre de spermatozoïdes, leur mobilité et leur forme. Un seul résultat anormal ne suffit pas pour conclure à un problème : la qualité du sperme varie d’une fois à l’autre, notamment selon l’état de santé du moment (une fièvre, par exemple, peut l’abaisser pendant près de trois mois). Si le premier résultat est anormal, l’examen est donc répété, en général à quelques semaines d’intervalle.

Comment bien préparer le recueil

•      Respecter une abstinence de 2 à 7 jours (idéalement 3 à 5 jours).

•      Éviter les bains et douches très chauds juste avant le recueil.

•      N’ouvrir le flacon stérile qu’au moment du recueil.

•      Se laver les mains au savon puis les rincer à l’eau, et laver la région génitale.

•      Recueillir la totalité de l’éjaculat, sans lubrifiant ni préservatif, puis bien refermer le flacon.

•      Si le recueil se fait à domicile, apporter l’échantillon au laboratoire dans l’heure, en le gardant près du corps (dans la main ou une poche intérieure) pour le maintenir à une température proche de 37 °C.

Les valeurs de référence (OMS, 2021)

Le tableau indique les limites basses de la normale. Un résultat en dessous ne signifie pas qu’une grossesse est impossible, et un résultat au-dessus ne la garantit pas : le spermogramme s’interprète toujours avec le reste du bilan du couple.

Paramètre	Limite basse de la normale
Volume de l'éjaculat	1,4 ml
Concentration	16 millions/ml
Nombre total de spermatozoïdes	39 millions par éjaculat
Mobilité totale	42 %
Mobilité progressive	30 %
Vitalité (spermatozoïdes vivants)	54 %
Formes normales	4 %

Quelques termes que vous pouvez lire sur le compte rendu : oligozoospermie (nombre bas), asthénozoospermie (mobilité insuffisante), tératozoospermie (trop de formes anormales) et azoospermie (absence de spermatozoïdes dans l’éjaculat).

Si la mobilité des spermatozoïdes est nulle, la FIV est-elle la seule solution ?

Une mobilité nulle signifie que des spermatozoïdes sont présents mais qu’aucun ne bouge. Avant toute décision :

·       on refait le spermogramme, car un seul résultat peut être faussé par une maladie récente avec fièvre, une abstinence trop longue ou les conditions du recueil ;

·       on vérifie si les spermatozoïdes sont vivants, car un spermatozoïde immobile n’est pas forcément mort : c’est le test de vitalité ;

·       le médecin recherche une cause, comme une infection ou des anticorps antispermatozoïdes, et parfois une maladie héréditaire rare comme le syndrome des cils immobiles.

Si la mobilité nulle est confirmée, une grossesse naturelle devient très difficile, et l’insémination intra-utérine (IIU) n’aide pas, car les spermatozoïdes doivent nager eux-mêmes jusqu’à l’ovocyte. La FIV classique ne suffit pas non plus. Le traitement est l’ICSI : le biologiste choisit un spermatozoïde vivant et l’injecte directement dans l’ovocyte, si bien que le spermatozoïde n’a pas besoin de bouger. S’il n’y a aucun spermatozoïde vivant dans le sperme, on peut les prélever directement dans le testicule.

Le taux de fécondation peut être plus faible avec des spermatozoïdes immobiles, et dans certains cas on a recours à l’activation électrique des ovocytes. Notre article sur [l’ICSI](/fr/injection-intracytoplasmique-icsi/) décrit chaque étape de la technique.

4. Les tests de la fonction des spermatozoïdes

Le spermogramme ne mesure pas directement la capacité des spermatozoïdes à féconder un ovocyte. D’autres tests ont donc été mis au point :

•      tests de migration dans la glaire cervicale : le test post-coïtal (examen de la glaire quelques heures après un rapport) et le test de pénétration de la glaire en laboratoire ;

•      tests de survie des spermatozoïdes, qui évaluent leur capacité à rester mobiles pendant une durée donnée ;

•      étude de la réaction acrosomique, par une coloration qui montre si l’acrosome (la « coiffe » du spermatozoïde qui lui permet de traverser l’enveloppe de l’ovocyte) est présent et fonctionnel ;

•      test de gonflement hypo-osmotique (HOS), qui mesure le pourcentage de spermatozoïdes dont la membrane est saine ;

•      test de fragmentation de l’ADN des spermatozoïdes, qui peut être proposé dans certains cas, par exemple après des fausses couches à répétition ou plusieurs échecs de FIV.

Des tests plus anciens, comme le test de pénétration de l’ovocyte de hamster ou le test hémizone, ne sont pratiquement plus utilisés. Aujourd’hui, lorsque la fécondation risque d’être difficile, l’ICSI (injection d’un spermatozoïde directement dans l’ovocyte) permet de contourner la plupart de ces problèmes.

La fragmentation de l’ADN des spermatozoïdes nuit-elle à la fertilité, et peut-on la traiter ?

Chaque spermatozoïde porte la moitié du matériel génétique (l’ADN) du futur bébé. Parfois, cet ADN est abîmé ou fragmenté. Cela ne se voit pas sur un spermogramme habituel, qui peut donc être normal malgré la fragmentation.

Ses effets : elle peut perturber le développement de l’embryon et augmenter le risque de fausse couche ; elle est associée aux échecs répétés de FIV et d’implantation.

Ses causes fréquentes : l’âge de l’homme (surtout après 40–45 ans), le tabac, l’obésité et le stress oxydatif, et la varicocèle.

Oui, on peut la traiter. Votre médecin choisit les mesures adaptées à votre situation parmi les suivantes :

1.     Arrêter le tabac sous toutes ses formes, y compris la chicha. Les lésions de l’ADN mettent environ 3 à 6 mois à s’améliorer après l’arrêt, comme l’explique notre article sur [le tabac et la fertilité](/fr/tabagisme-et-infertilité-tabagisme-et-fertilité-arrêter-de-fumer-augmente-votre-fertilité/).

2.     Retrouver un poids sain, et éviter la chaleur sur les testicules et l’exposition aux produits toxiques.

3.     Des antioxydants si nécessaire, sur avis médical.

4.     Traiter une varicocèle palpable à l’examen lorsque la fragmentation est élevée. Notre article sur [la varicocèle et l’infertilité](/fr/effet-de-la-varicocèle-sur-l-infertilité-et-sa-gestion/) précise quand l’intervention est conseillée.

5.     Au laboratoire : sélectionner les spermatozoïdes les moins fragmentés, par exemple par [le tri microfluidique des spermatozoïdes](/fr/innovation-microfluidique-pour-le-tri-des-spermatozoïdes-mfssi/) associé à l’ICSI. Les preuves d’une hausse des naissances restent limitées.

6.     Utiliser des spermatozoïdes prélevés directement dans le testicule lorsque la fragmentation est élevée.

5. La recherche d’anticorps antispermatozoïdes

Ces anticorps peuvent gêner la mobilité des spermatozoïdes ou leur fixation à l’ovocyte. On les recherche dans le sperme (sur les spermatozoïdes ou dans le liquide séminal) ou, plus rarement, dans le sang.

6. Les examens microbiologiques

Une spermoculture est demandée en cas de signes d’infection génitale ou lorsque le spermogramme montre un nombre élevé de globules blancs (plus d’un million par millilitre).

7. Le bilan hormonal

Une prise de sang permet de doser la FSH, la LH, la testostérone et la prolactine. Ce bilan est utile surtout lorsque le nombre de spermatozoïdes est très bas ou nul. Il aide à distinguer un problème de production dans les testicules d’un défaut de commande par l’hypophyse, comme dans l’hypogonadisme hypogonadotrope, qui se traite bien par hormones.

8. L’examen des testicules et des voies séminales

•      Échographie scrotale (des testicules), complétée si besoin par un Doppler pour étudier la circulation sanguine et confirmer une varicocèle.

•      Échographie par voie rectale lorsqu’on suspecte une obstruction des canaux éjaculateurs (volume de sperme très faible).

•      Biopsie testiculaire ou extraction de spermatozoïdes en cas d’azoospermie : elle montre si le testicule produit des spermatozoïdes et permet souvent d’en prélever pour une ICSI, ce qui oriente le traitement.

•      En cas d’obstruction des voies séminales, une chirurgie réparatrice peut être envisagée, ou bien les spermatozoïdes sont prélevés directement pour être utilisés en ICSI.

•      La vasographie (radiographie des canaux déférents) et la thermographie sont aujourd’hui rarement nécessaires.

9. Les examens en cas de trouble de l’éjaculation ou des rapports

Si l’éjaculat est absent ou très peu abondant, une analyse des urines juste après l’éjaculation recherche une éjaculation rétrograde (le sperme part vers la vessie au lieu de sortir). Chez certains hommes, par exemple après une lésion de la moelle épinière, le sperme peut être obtenu par vibrostimulation ou par électro-éjaculation.

10. Les examens génétiques

•      Un caryotype (étude des chromosomes) et la recherche de microdélétions du chromosome Y sont conseillés en cas d’azoospermie ou lorsque la concentration est très basse (moins de 5 millions/ml), notamment pour dépister un syndrome de Klinefelter.

•      La recherche de mutations du gène de la mucoviscidose (CFTR) est conseillée lorsque les canaux déférents sont absents des deux côtés. La partenaire est alors également testée.

Pour en savoir plus, lisez notre article sur les causes génétiques de l’infertilité masculine.

En résumé

Il n’est pas nécessaire de faire tous ces examens : votre médecin choisit ceux qui sont utiles selon votre histoire, votre examen et les résultats du spermogramme. Le bilan de l’homme se fait toujours en parallèle de celui de la femme (voir le diagnostic de l’infertilité féminine). Pour comprendre les principales causes, consultez aussi notre article sur les causes de l’infertilité masculine, et pour les solutions, notre page sur le traitement de l’infertilité.

Dr Najeeb Layyous F.R.C.O.G

Obstétricien consultant, gynécologue et spécialiste de l’infertilité