Traitement de l’infertilité féminine et masculine : options médicales et chirurgicales

En bref : Le traitement dépend toujours de la cause trouvée pendant le bilan. Chez la femme, il s’agit le plus souvent de médicaments qui déclenchent ou régularisent l’ovulation, parfois d’une chirurgie des trompes ou de l’utérus. Chez l’homme, le traitement associe des changements d’hygiène de vie, parfois des hormones ou une chirurgie, et, si besoin, un prélèvement de spermatozoïdes. Lorsque ces solutions ne suffisent pas, l’insémination intra-utérine (IIU), la FIV et l’ICSI prennent le relais.

Partie 1 — Le traitement de l’infertilité féminine

A. Le traitement médical : la stimulation de l’ovulation

Selon le diagnostic, certaines femmes ont besoin d’un traitement hormonal, d’autres d’un traitement spécifique, par exemple pour une endométriose. La plupart des traitements médicaux visent à stimuler les ovaires pour obtenir la croissance d’un ou de quelques follicules (les petites poches qui contiennent les ovocytes) et à programmer l’ovulation au bon moment.

Les médicaments utilisés se prennent par la bouche, en injections ou les deux :

•      par comprimés : le létrozole, aujourd’hui le premier choix dans le syndrome des ovaires polykystiques, et le citrate de clomifène ;

•      par injections : les gonadotrophines (FSH, HMG) ;

•      les analogues et antagonistes de la GnRH, qui servent surtout à contrôler l’ovulation pendant une FIV.

Le médecin choisit le médicament, la dose et la durée. La croissance des follicules est ensuite suivie par échographie, par des dosages hormonaux ou par les deux. Quand les follicules ont atteint une taille et un nombre appropriés, une injection d’hCG déclenche l’ovulation, et les rapports sont programmés (ou une insémination est réalisée).

Ces médicaments n’augmentent pas le risque de malformations chez le bébé ni de fausses couches. En revanche, ils augmentent le risque de grossesse multiple (jumeaux ou plus) et, plus rarement, d’hyperstimulation ovarienne. C’est pour cela qu’un suivi échographique est indispensable ; pour en savoir plus, lisez notre article sur la congélation des embryons et le syndrome d’hyperstimulation ovarienne.

La stimulation de l’ovulation concerne surtout :

•      les femmes qui ont un trouble hormonal empêchant l’ovulation ;

•      les femmes atteintes du syndrome des ovaires polykystiques (SOPK).

• B. Le traitement chirurgical

  La chirurgie est utile lorsqu’un problème mécanique empêche la grossesse :

  •      Trompes bouchées : selon l’endroit et l’étendue de l’obstruction, on peut tenter de réparer la trompe ou proposer directement une fécondation in vitro (FIV), qui ne dépend pas des trompes.

  •      Si seule une partie de la trompe est bouchée, ce segment peut être retiré et les deux parties saines raccordées (réanastomose tubaire).

  •      Si l’obstruction se trouve à l’extrémité de la trompe, celle-ci se remplit de liquide et gonfle : c’est l’hydrosalpinx. Une salpingostomie peut ouvrir la trompe. Avant une FIV, on conseille le plus souvent de retirer ou de fermer une trompe atteinte d’hydrosalpinx, car le liquide qu’elle contient réduit les chances d’implantation de l’embryon.

  •      Si l’obstruction se situe à la jonction entre la trompe et l’utérus, la partie bouchée peut être retirée et la trompe réimplantée dans l’utérus (réimplantation tubaire).

  •      Une trompe bouchée près de l’utérus peut aussi être rouverte sans incision, par une salpingographie sélective transcervicale.

  Dans cette technique, un fin cathéter souple, guidé par un fil métallique, est introduit par le col puis l’utérus jusqu’à l’ostium (l’endroit où la trompe s’abouche dans l’utérus). Le fil est retiré, le cathéter est avancé avec précaution pour franchir l’obstruction, puis un produit de contraste est injecté pour vérifier que la trompe est bien ouverte. C’est à la fois un examen et un traitement de l’obstruction proximale des trompes. Il donne de bons résultats, avec peu d’effets indésirables et une procédure courte : le taux de succès est de 75,3 %.

  •      Fibromes : s’ils sont considérés comme la seule cause de l’infertilité, ils peuvent être retirés par laparotomie (ouverture du ventre) ou par cœlioscopie. Voir aussi notre article sur les fibromes utérins.

  •      Cloison (septum) utérine, adhérences dans l’utérus (synéchies), polypes et fibromes situés dans la cavité utérine : ils sont retirés par hystéroscopie.

  •      Endométriose : la chirurgie peut compléter le traitement médical.

  •      SOPK : le « drilling » ovarien (petites perforations des ovaires par cœlioscopie) peut être proposé lorsque les comprimés n’ont pas permis d’obtenir une ovulation.

  Le succès de toutes ces interventions dépend avant tout d’un diagnostic précis et de l’expérience du chirurgien.

   

  C. Les autres causes

  Des causes moins fréquentes, comme la présence d’anticorps contre les spermatozoïdes chez la femme ou une glaire cervicale trop épaisse, sont traitées selon leur cause, souvent par insémination intra-utérine.

  D. L’insémination, la FIV et l’ICSI

  Lorsque les traitements ci-dessus ne suffisent pas ou ne conviennent pas, on a recours à l’insémination intra-utérine (IIU), à la FIV ou à l’ICSI.

  

Partie 2 — Le traitement de l’infertilité masculine

Comme chez la femme, la première étape est de trouver la cause grâce au bilan d’infertilité masculine, pour la traiter lorsque c’est possible.

1. Améliorer le nombre et la qualité des spermatozoïdes

Changer d’hygiène de vie :

•      arrêter de fumer (voir notre article tabagisme et fertilité) ;

•      éviter l’excès d’alcool ;

•      éviter la chaleur (saunas, bains très chauds, ordinateur portable sur les genoux) et les sous-vêtements serrés ;

•      perdre du poids en cas de surpoids.

Changer d’environnement :

•      limiter l’exposition à certains produits chimiques, notamment dans certains métiers industriels ;

•      arrêter, avec l’avis du médecin, les médicaments qui nuisent aux spermatozoïdes. La testostérone et les stéroïdes anabolisants bloquent la production de spermatozoïdes et ne doivent pas être pris par un homme qui souhaite avoir un enfant.

2. Les traitements médicaux

Traitements hormonaux :

•      Dans l’hypogonadisme hypogonadotrope (défaut de commande par l’hypophyse), les injections d’hCG et de FSH, ou la GnRH, donnent d’excellents résultats.

•      En cas d’excès de prolactine, un traitement par cabergoline ou bromocriptine corrige le problème.

•      Le clomifène, le tamoxifène ou le létrozole sont parfois prescrits pour stimuler la production de spermatozoïdes, mais leur efficacité est modeste et ils ne conviennent qu’à certains cas choisis par le médecin.

Autres traitements :

•      Des antibiotiques traitent les infections chroniques des voies génitales.

•      Les antioxydants (zinc, vitamines, coenzyme Q10…) et des médicaments comme la pentoxifylline ont été essayés pour améliorer la mobilité. Les résultats sont limités et variables d’un homme à l’autre.

3. Le traitement chirurgical de la varicocèle

La présence d’une varicocèle ne justifie pas à elle seule une opération : beaucoup d’hommes fertiles en ont une. La chirurgie est surtout conseillée lorsque la varicocèle est palpable à l’examen, que le spermogramme est anormal et que le couple a des difficultés à concevoir. Elle n’est pas utile lorsque la varicocèle n’est visible qu’à l’échographie ou que le sperme est normal.

4. Rétablir le passage des spermatozoïdes

•      Reperméabilisation des canaux déférents après une vasectomie (vasovasostomie). Plus elle est faite tôt, meilleurs sont les résultats, car avec le temps l’organisme peut produire des anticorps contre les spermatozoïdes.

•      Réparation d’une obstruction de l’épididyme, congénitale ou due à une infection (vaso-épididymostomie).

•      Lorsque les canaux déférents sont absents ou que la réparation est impossible, les spermatozoïdes sont prélevés directement dans l’épididyme (MESA, PESA) ou dans le testicule (TESA, TESE, micro-TESE), puis utilisés en ICSI.

5. Le traitement des troubles de l’érection

Traitement médical :

•      Les comprimés comme le sildénafil ou le tadalafil sont le traitement de première intention.

•      Injections dans le pénis (prostaglandine/alprostadil) lorsque les comprimés ne suffisent pas.

•      Traitement d’un excès de prolactine (cabergoline ou bromocriptine).

•      En cas de testostérone basse, on préfère des traitements qui ne bloquent pas la production de spermatozoïdes tant que le couple souhaite une grossesse.

•      Traitement des maladies qui affectent l’érection, comme le diabète ou les problèmes de thyroïde, et adaptation des médicaments en cause.

Autres solutions :

•      chirurgie des artères du pénis, rarement indiquée, lorsque la circulation sanguine est réduite ;

•      dispositifs à dépression (vacuum) pour obtenir une érection ;

•      prothèse pénienne dans les cas résistants ;

•      prise en charge psychologique lorsque la cause est psychologique.

6. Le traitement des troubles de l’éjaculation

•      Éjaculation précoce : elle se traite par des conseils, des exercices et parfois des médicaments ; elle n’empêche généralement pas la grossesse si l’éjaculation a lieu dans le vagin.

•      Absence d’éjaculation (anéjaculation) : traitement selon la cause ; le sperme peut être obtenu par vibrostimulation ou par électro-éjaculation (un faible courant électrique stimule les nerfs de l’éjaculation), puis utilisé en IIU, en FIV ou en ICSI.

•      Éjaculation rétrograde (le sperme part vers la vessie) : médicaments alpha-sympathomimétiques ; récupération des spermatozoïdes dans les urines, préparés au laboratoire pour une IIU ou une ICSI ; électro-éjaculation ; la chirurgie du col de la vessie est rarement nécessaire.

7. L’insémination, la FIV et l’ICSI

Si le nombre ou la mobilité des spermatozoïdes reste insuffisant, l’insémination intra-utérine (IIU) peut suffire lorsque l’anomalie est légère. Dans les cas plus sévères, l’ICSI permet d’obtenir une grossesse avec très peu de spermatozoïdes. Nos taux de réussite en FIV et ICSI sont détaillés sur une page dédiée.

En résumé

Il existe aujourd’hui une solution pour la grande majorité des couples, à condition de trouver la cause et de choisir le traitement adapté. Si vous rencontrez des difficultés à concevoir, le Dr Najeeb Layyous et son équipe peuvent vous accompagner dans le bilan et le choix du traitement le mieux adapté à votre situation.

Dr Najeeb Layyous F.R.C.O.G

Obstétricien consultant, gynécologue et spécialiste de l’infertilité