Micro-TESE : extraction microchirurgicale de spermatozoïdes testiculaires

En bref : La micro-TESE est une intervention microchirurgicale qui recherche des spermatozoïdes dans le tissu du testicule chez les hommes atteints d’azoospermie (aucun spermatozoïde sur au moins deux spermogrammes). Cette situation touche environ 1 % des hommes et 15 % des hommes infertiles. Cette technique permet de trouver des spermatozoïdes plus souvent que les méthodes classiques.

L’azoospermie se définit par l’absence de spermatozoïdes dans l’éjaculat, confirmée par au moins deux analyses de sperme. Elle concerne environ 1 % des hommes en population générale et jusqu’à 15 % des hommes suivis pour infertilité. Parmi eux, l’azoospermie non obstructive (ANO) représente environ 60 % des cas. Elle peut être évoquée cliniquement chez les hommes présentant des testicules de petit volume et un taux élevé d’hormone folliculo-stimulante (FSH), en association avec l’azoospermie.

Avant toute intervention, un bilan génétique est recommandé : caryotype (recherche notamment d’un syndrome de Klinefelter) et recherche de microdélétions du chromosome Y, car ces résultats influencent les chances de retrouver des spermatozoïdes et le conseil génétique pour le couple.

La micro-TESE (extraction microchirurgicale de spermatozoïdes testiculaires) est une technique chirurgicale qui consiste à réaliser une petite incision au milieu du scrotum afin d’accéder à un ou aux deux testicules.

Le chirurgien examine ensuite le tissu testiculaire à l’aide d’un microscope opératoire, qui permet un grossissement pouvant aller jusqu’à 20 fois. Cet examen permet de repérer les zones où les tubules séminifères — les petites structures productrices de spermatozoïdes — apparaissent dilatés, ce qui peut indiquer une production de spermatozoïdes plus active. Ces zones sont prélevées avec précaution, puis analysées en laboratoire à la recherche de spermatozoïdes. Cette approche ciblée, guidée par le microscope, permet de limiter la quantité de tissu testiculaire prélevé tout en cherchant à optimiser les chances de retrouver des spermatozoïdes, par rapport aux techniques de biopsie plus classiques.

La micro-TESE présente plusieurs avantages par rapport à d’autres techniques de prélèvement de spermatozoïdes : elle vise à limiter la quantité de tissu testiculaire prélevé et permet une meilleure visualisation des vaisseaux sanguins, ce qui aide à réduire le risque de lésion vasculaire pendant l’intervention.

Il s’agit d’une technique généralement considérée comme peu invasive et respectueuse de la fonction testiculaire. Selon la littérature médicale, le prélèvement de spermatozoïdes par micro-TESE serait obtenu chez une proportion plus importante d’hommes que par les techniques conventionnelles de biopsie testiculaire (percutanée ou ouverte), bien que les résultats varient selon les situations cliniques individuelles. Chaque situation étant différente, seule une évaluation personnalisée avec un spécialiste permet d’estimer les chances applicables à votre cas.

Le traitement des spermatozoïdes au laboratoire

Au bloc opératoire, les échantillons de tissu testiculaire prélevés sont traités mécaniquement : ils sont finement découpés puis passés à travers un cathéter fin. Ce traitement permet de faciliter le repérage des spermatozoïdes pendant l’intervention elle-même. Chaque échantillon est examiné au microscope à la recherche de spermatozoïdes ; l’intervention se termine généralement une fois que des spermatozoïdes ont été identifiés. Il arrive que les spermatozoïdes ne soient pas immédiatement identifiés au bloc opératoire : un travail minutieux est alors poursuivi en laboratoire, incluant parfois un traitement enzymatique complémentaire, afin d’améliorer les chances de les retrouver.

Les hommes présentant une azoospermie non obstructive peuvent avoir des profils très différents sur le plan histologique. Repérer avec précision les zones du testicule où une production de spermatozoïdes persiste est donc une étape clé pour la réussite d’un cycle de FIV/ICSI. Plusieurs techniques de prélèvement existent, parmi lesquelles l’aspiration à l’aiguille fine (FNA), la biopsie testiculaire percutanée, la biopsie testiculaire ouverte (TESE conventionnelle) et la micro-TESE.

Si la micro-TESE est aujourd’hui largement reconnue comme une option intéressante par rapport aux autres techniques de prélèvement, il n’existe pas encore de méthode fiable permettant de prédire avec certitude, avant l’intervention, chez quels patients elle sera couronnée de succès. Plusieurs facteurs préopératoires sont étudiés dans la littérature scientifique, notamment l’âge, le taux de FSH, le volume testiculaire, l’inhibine B, des facteurs génétiques, le syndrome de Klinefelter, des antécédents de varicocèle ou de cryptorchidie, ainsi que des éléments observés pendant l’intervention comme l’histopathologie et le diamètre des tubules. Ces éléments proviennent d’une revue de la littérature disponible sur la prédiction du succès des techniques de prélèvement de spermatozoïdes, avec un accent particulier sur les études consacrées à la micro-TESE.

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En cas de biopsie précédente

Une seule biopsie est parfois insuffisante pour retrouver des spermatozoïdes, et une évaluation plus approfondie du testicule peut s’avérer nécessaire. Il est important de souligner que des biopsies aléatoires multiples et répétées comportent un risque de cicatrices intratesticulaires, pouvant affecter les niveaux d’androgènes et la production future de spermatozoïdes. Une biopsie testiculaire à visée diagnostique n’offre qu’une évaluation limitée de la fonction testiculaire et ne permet pas de prédire avec certitude le succès d’un prélèvement chez un homme atteint d’azoospermie non obstructive.

Selon certaines données de la littérature, chez les patients ayant eu une à deux biopsies sans spermatozoïdes identifiés, le taux de réussite rapporté de la micro-TESE se situerait autour de 60 %. Il n’existe pas de nombre limite de biopsies négatives au-delà duquel la micro-TESE ne serait plus envisageable. Chez les hommes ayant déjà eu une TESE conventionnelle sans succès, répéter cette même technique classique tend à créer des lésions testiculaires supplémentaires pour un bénéfice limité. Dans ce cas de figure, la micro-TESE peut être proposée en seconde intention, avec un taux de récupération de spermatozoïdes rapporté d’environ 45 % dans la littérature.

Une micro-TESE antérieure semble avoir peu d’impact sur le succès d’une éventuelle nouvelle tentative de microdissection. Lorsqu’une première micro-TESE a été réussie, une répétition de la procédure afficherait un taux de récupération d’environ 82 % selon certaines études. À l’inverse, si une micro-TESE complète et minutieuse — explorant les tissus profonds des pôles supérieur et inférieur des deux testicules — a déjà été réalisée sans succès, il est généralement peu utile de la répéter : le taux de réussite d’une nouvelle tentative après un échec complet ailleurs serait alors plus faible, autour de 10 % selon la littérature.

Des spermatozoïdes peuvent être retrouvés par micro-TESE chez une proportion importante d’hommes atteints du syndrome de Klinefelter (environ 40 à 50 %), ou ayant des antécédents de cryptorchidie ou de chimiothérapie, ainsi que dans les formes idiopathiques d’azoospermie non obstructive et en cas de microdélétion AZFc du chromosome Y. En revanche, en cas de microdélétion complète AZFa ou AZFb, les chances sont pratiquement nulles et l’intervention n’est pas recommandée. Certaines données suggèrent qu’un traitement hormonal préalable, visant à optimiser les niveaux hormonaux avant l’intervention, pourrait dans certains cas favoriser les chances de récupération — notamment chez les hommes atteints du syndrome de Klinefelter. Cette approche doit être discutée au cas par cas avec votre spécialiste.

Le rôle de l’hormone folliculo-stimulante (FSH)

L’hormone folliculo-stimulante (FSH) est une glycoprotéine sécrétée par l’hypophyse. De nombreuses études suggèrent qu’elle pourrait constituer un indicateur utile pour orienter les discussions sur les résultats attendus d’une procédure de prélèvement de spermatozoïdes, les hommes présentant des taux de FSH très élevés ayant tendance à présenter une atteinte plus globale de la production de spermatozoïdes dans le testicule. Ce marqueur reste toutefois indicatif et ne permet pas, à lui seul, de prédire le résultat individuel d’une micro-TESE.

Après l’intervention

La plupart des hommes sont agréablement surpris par la faible intensité de la douleur ressentie après cette chirurgie. Le scrotum est une zone du corps qui cicatrise rapidement, et la fermeture soigneuse des différentes couches de tissu contribue à limiter le risque d’infection ou de saignement après l’intervention.

La plupart des patients utilisent simplement une poche de glace pendant les premières 24 heures suivant la chirurgie, sans nécessiter d’antalgiques puissants par la suite. Il est généralement recommandé d’éviter les rapports sexuels, la masturbation et les efforts physiques intenses pendant environ 10 jours après l’opération. L’analyse au microscope à la recherche de spermatozoïdes demande en général plusieurs heures de travail en laboratoire afin de déterminer si des spermatozoïdes ont pu être retrouvés.

Si vous ou votre partenaire êtes concernés par une azoospermie et souhaitez en savoir plus sur les options de prélèvement de spermatozoïdes et les parcours de FIV/ICSI adaptés à votre situation, l’équipe du Dr Najeeb Layyous reste à votre disposition pour un échange personnalisé.

Dr Najeeb Layyous F.R.C.O.G

Obstétricien consultant, gynécologue et spécialiste de l’infertilité