PMA, FIV, ICSI et Insémination Intra-Utérine (IIU) : comprendre les techniques de procréation assistée

En bref : La procréation médicalement assistée regroupe les techniques médicales qui aident les couples à obtenir une grossesse. La plus simple consiste à préparer et concentrer le sperme au laboratoire puis à le déposer dans l’utérus au moment fixé par le suivi échographique. Elle est indiquée en cas de trompes bouchées, de troubles de l’ovulation et d’ovaires polykystiques, d’anomalies du sperme ou d’infertilité inexpliquée ; le médecin choisit la méthode adaptée à chaque couple.

La procréation médicalement assistée (PMA), aussi appelée technologie de reproduction assistée (ART), regroupe l’ensemble des techniques médicales qui aident les couples confrontés à des difficultés de fertilité à obtenir une grossesse. Elle est également proposée dans certaines situations où un dépistage génétique est nécessaire. Selon les cas, les spermatozoïdes sont sélectionnés en laboratoire puis déposés, au moment de l’ovulation, dans l’utérus, dans les trompes utérines, ou directement dans les follicules ovariens. Dans le cas de la fécondation in vitro (FIV), les ovocytes sont d’abord prélevés à l’extérieur du corps de la patiente avant d’être mis en contact avec les spermatozoïdes en laboratoire.

Dans quels cas envisager la procréation médicalement assistée ?

• L’endométriose
• Une ovulation irrégulière, comme dans le syndrome des ovaires polykystiques
• Un spermogramme présentant des anomalies
• Un trouble de la fertilité diagnostiqué chez l’un des membres du couple
• Des problèmes cervicaux, comme un épaississement de la glaire cervicale ou la présence d’anticorps antispermatozoïdes
• Une infertilité inexpliquée
• Des trompes utérines bouchées ou endommagées
• Un âge maternel compris entre 35 et 40 ans
• La présence d’anticorps antispermatozoïdes chez l’homme

La préparation du sperme en PMA

Plusieurs techniques permettent de préparer les spermatozoïdes avant leur utilisation. Depuis les débuts de la FIV, la recherche continue d’affiner les méthodes les plus efficaces pour cette préparation.

Le « lavage » du sperme consiste à éliminer les substances susceptibles de provoquer une réaction hostile dans l’utérus. Les bactéries, les globules blancs et les spermatozoïdes non mobiles, qui peuvent nuire à la fécondation, sont séparés du liquide séminal. Si nécessaire, des milieux spécifiques peuvent être ajoutés pour améliorer la mobilité des spermatozoïdes et leur capacité à féconder l’ovocyte.

Avant cette préparation, une évaluation de la qualité du sperme est réalisée. L’objectif est de poser un diagnostic précis, de traiter si possible les anomalies de production ou de fonctionnement des spermatozoïdes, et d’optimiser les chances de fécondation.

Les différentes techniques de procréation médicalement assistée

• Les techniques présentées ci-dessous ne sont plus, pour la plupart, utilisées en pratique courante aujourd’hui. Elles ont marqué les débuts de la PMA et restent utiles pour comprendre l’évolution de ces traitements.

Perfusion tubaire de sperme (STUP)

Cette technique consiste à introduire l’ensemble de l’échantillon de sperme dans l’utérus, afin qu’il atteigne les trompes utérines. La quantité utilisée, environ 4 millilitres, est nettement supérieure à celle employée lors d’une insémination intra-utérine (IIU), qui varie de 0,3 à 0,8 millilitre. Certains praticiens ont estimé que cette méthode pouvait offrir un taux de grossesse plus élevé que l’IIU, la quantité de sperme étant plus importante et répartie sur une zone plus large, utérus et trompes compris. Les études menées sur ce sujet donnent toutefois des résultats variables, et le choix entre IIU et STUP revient au médecin, en fonction de la situation de chaque couple. Les indications et la technique restent proches de celles de l’IIU.

Insémination intra-tubaire trans-vaginale (IFITV)

Cette technique consiste à introduire un cathéter par voie vaginale jusqu’à la trompe utérine, où les spermatozoïdes sont ensuite déposés. L’objectif est d’amener directement le sperme au site naturel de la fécondation, c’est-à-dire la trompe utérine.

Insémination intra-folliculaire directe (DIIF)

Cette méthode consiste à injecter les spermatozoïdes directement dans le follicule ovarien, au niveau de l’ovaire, sous guidage échographique par voie trans-vaginale.

Transfert intratubaire de gamètes (GIFT)

Utilisée depuis 1984, cette technique repose sur une stimulation ovarienne par médicaments de fertilité afin de favoriser la production d’ovocytes. Les ovocytes sont ensuite recueillis puis placés, avec les spermatozoïdes, directement dans l’une des trompes utérines. Les ovocytes fécondés (zygotes) migrent naturellement vers l’utérus pour s’y implanter dans la muqueuse utérine (endomètre). L’ensemble de la procédure, du prélèvement des follicules jusqu’au dépôt dans la trompe, dure environ 30 à 60 minutes. Elle peut être réalisée par laparoscopie ou sous guidage échographique trans-vaginal.

• Cette méthode peut convenir aux situations suivantes :
• Femmes dont les trompes utérines sont perméables et en bonne santé
• Femmes atteintes d’endométriose, à condition que les trompes soient perméables et fonctionnelles
• Hommes présentant une oligospermie, les ovocytes prélevés étant alors directement mélangés au sperme préparé à cet effet

Transfert intratubaire de zygotes (ZIFT)

Cette technique est proche du GIFT. La différence réside dans le fait que l’embryon est transféré dans la trompe utérine après que la fécondation a eu lieu en laboratoire, comme en FIV, alors que dans le GIFT, la fécondation se produit directement dans la trompe. Le zygote poursuit ensuite ses divisions naturelles dans la trompe avant de migrer vers l’utérus pour s’y implanter. Cette technique nécessite, elle aussi, des trompes utérines saines.

Il est intéressant de noter que le taux de grossesse obtenu avec la méthode GIFT, lorsqu’elle est utilisée en cas d’anomalie du sperme, semble plus faible que pour d’autres causes d’infertilité comme l’infertilité inexpliquée, l’endométriose ou les facteurs cervicaux. De plus, l’utilisation d’un sperme anormal rend difficile la vérification de la fécondation avant le transfert. C’est pour cette raison que la méthode ZIFT a été développée à partir du GIFT.

Transfert tubaire d’embryon (TET) et transfert au stade pronucléaire (PROST)

La différence de nom entre ces méthodes dépend du stade de développement de l’embryon au moment de son transfert dans la trompe utérine. Le protocole débute par une stimulation ovarienne, suivie du prélèvement des ovocytes, qui sont mis en contact avec les spermatozoïdes en laboratoire pour obtenir des embryons. Ceux-ci sont ensuite transférés dans la trompe utérine, comme pour la méthode ZIFT, puis poursuivent naturellement leurs divisions jusqu’à l’implantation dans la muqueuse utérine.

• Quelle est la différence entre les méthodes TET, TFTU, PROST et ZIFT ?

Le principe reste le même pour toutes ces méthodes : une stimulation ovarienne permet d’obtenir des follicules matures, une injection d’hCG déclenche l’ovulation au moment approprié, puis les ovocytes matures sont recueillis par voie trans-vaginale sous échographie et fécondés en laboratoire.

La seule différence entre ces quatre techniques concerne le stade auquel l’ovocyte fécondé est transféré dans la trompe utérine. Pour le ZIFT et le PROST, le transfert a lieu au stade pronucléaire, atteint environ 18 heures après la mise en contact avec les spermatozoïdes. Pour le TFTU et le TET, en revanche, le transfert n’a lieu qu’après ce délai, lorsque l’ovocyte fécondé s’est déjà divisé en deux cellules ou plus : on parle alors de « pré-embryon ».

Ces techniques étaient autrefois privilégiées dans les situations d’infertilité masculine, car elles permettaient de vérifier la fécondation en dehors du corps, contrairement à la méthode GIFT. Aujourd’hui, elles ont été abandonnées au profit de la FIV et de l’ICSI, qui donnent d’aussi bons résultats sans nécessiter de cœlioscopie.

La principale différence entre ces quatre méthodes et la FIV classique tient au lieu du transfert : dans la trompe utérine plutôt que dans l’utérus. Les études n’ont toutefois pas montré d’avantage par rapport au transfert dans l’utérus, ce qui explique leur abandon. Selon certaines études, le taux de grossesse rapporté avec ces techniques se situait entre 17 et 37 % par cycle menstruel.

Insémination intra-péritonéale directe (DIIP)

Cette technique consiste à injecter le sperme préparé par voie vaginale dans le cul-de-sac de Douglas, environ 36 heures après l’injection d’hCG. Simple à réaliser en cabinet, elle peut être proposée aux couples présentant une infertilité inexpliquée, des facteurs cervicaux, ou une légère diminution de la numération des spermatozoïdes. Le taux de grossesse rapporté pour cette méthode se situait entre 10 et 20 %.

Transfert péritonéal d’ovocytes et de spermatozoïdes (POTS)

Après stimulation ovarienne et injection d’hCG, les follicules matures sont prélevés puis, avec le sperme préparé, injectés dans le cul-de-sac de Douglas, à proximité des trompes utérines, qui doivent être saines et perméables. Cette approche pouvait être envisagée chez les couples présentant une infertilité inexpliquée ou des anticorps antispermatozoïdes. Le taux de grossesse rapporté se situait entre 20 et 25 % par cycle.

Transfert direct de spermatozoïdes et d’ovocytes (DTSO)

Cette méthode associe stimulation ovarienne, prélèvement des ovocytes, préparation du sperme, puis transfert direct des deux. Après le prélèvement, l’ovocyte est mis en culture pendant plusieurs heures avant l’ajout du sperme préparé. Une fois la fusion entre le spermatozoïde et la membrane de l’ovocyte observée, trois ovocytes (nombre habituellement retenu) sont transférés dans la cavité utérine à l’aide du cathéter classique utilisé en FIV.

Transfert tubaire trans-utérin (TFTU)

Cette technique consiste à introduire un cathéter très fin dans la trompe utérine, à l’aide d’un second cathéter passant par l’utérus. L’ovocyte fécondé est ensuite transféré directement dans la trompe.

• Les techniques de PMA actuellement utilisées sont :
• La fécondation in vitro (FIV)

L’injection intracytoplasmique de spermatozoïdes (ICSI)

L’injection intracytoplasmique de spermatozoïdes morphologiquement sélectionnés (IMSI)

La sélection du sexe avant la grossesse

Le diagnostic génétique préimplantatoire

Chaque parcours de fertilité est unique. Si vous vous interrogez sur la technique de PMA la plus adaptée à votre situation, l’équipe du Dr Najeeb Layyous peut vous accompagner avec une évaluation personnalisée et des explications claires à chaque étape de votre projet de grossesse.

Dr Najeeb Layyous F.R.C.O.G

Obstétricien consultant, gynécologue et spécialiste de l’infertilité