Grossesse extra-utérine : symptômes, causes et traitements

En bref : La grossesse extra-utérine est l’implantation de l’œuf fécondé en dehors de la cavité utérine, dans la trompe dans 95 % des cas. Les principaux symptômes sont une douleur d’un côté du ventre, un retard de règles et de légers saignements. Les facteurs de risque comprennent un antécédent de grossesse extra-utérine et une infection pelvienne. Elle se traite par surveillance, par méthotrexate, efficace dans 90 à 95 % des cas adaptés, ou par cœlioscopie.

Une grossesse extra-utérine correspond à l’implantation de l’ovule fécondé en dehors de la cavité utérine, avec le développement du placenta et de l’embryon à cet endroit inhabituel.

Le site le plus fréquent est la trompe de Fallope, ce que l’on appelle une grossesse tubaire ; elle représente environ 95% des cas.

Plus rarement, la grossesse extra-utérine peut se produire au niveau de l’ovaire, dans l’abdomen (« grossesse abdominale ») ou dans la partie basse de l’utérus, au niveau du col (grossesse cervicale). Elle concerne environ 1 à 2% de l’ensemble des grossesses.

Il s’agit d’une cause importante de complications maternelles sérieuses au premier trimestre, d’où l’importance d’un diagnostic précoce et d’une prise en charge rapide.

Les symptômes de la grossesse extra-utérine

• Signes d’urgence : douleur au sommet de l’épaule, malaise, vertiges ou évanouissement, douleur en allant à la selle, douleur abdominale brutale et intense. Dans ces cas, rendez-vous immédiatement aux urgences ou appelez une ambulance.

Au début, les symptômes peuvent ressembler à ceux d’une grossesse tout à fait normale : maux de tête, nausées, vomissements et tension des seins.

D’autres signes doivent cependant attirer l’attention et amener à consulter rapidement :

• Douleur : une douleur du bas-ventre, souvent localisée d’un côté, est présente dans environ 95% des cas.
• Retard de règles ou règles irrégulières, retrouvés dans environ 75% des cas.
• Saignement vaginal peu abondant, souvent de petites taches brunâtres, lié à la perte de la muqueuse utérine (« caduque ») lorsque la grossesse ne se poursuit pas normalement.

Les facteurs de risque et les causes possibles de la grossesse extra-utérine

• Environ 50% des femmes concernées ont des antécédents de salpingite ou de maladie inflammatoire pelvienne (MIP), souvent liés à des infections comme la gonorrhée, la tuberculose, la chlamydia, ou d’autres infections comme l’appendicite. Ces infections peuvent endommager l’épithélium cilié de la trompe de Fallope, essentiel au transport normal de l’ovule fécondé vers l’utérus, ce qui augmente le risque de grossesse extra-utérine.
• Une chirurgie tubaire antérieure, comme une stérilisation tubaire, peut également augmenter ce risque de façon importante.

De même, une anomalie tubaire congénitale, une endométriose ou des cicatrices tubaires consécutives à une rupture de l’appendice ou à une précédente chirurgie pelvienne peuvent favoriser une grossesse extra-utérine.

• Certaines méthodes contraceptives, comme la progestérone orale ou le stérilet hormonal, restent très efficaces pour prévenir la grossesse (dans environ 99% des cas). Toutefois, si une grossesse survient malgré ces méthodes, le risque qu’elle soit extra-utérine est plus élevé, car la progestérone ralentit le mouvement des trompes et le transport de l’ovule fécondé.

• Un âge maternel entre 35 et 40 ans est associé à un risque plus élevé.
• Un antécédent de grossesse extra-utérine augmente le risque de récurrence, estimé entre 10 et 15%.
• Quelques études suggèrent un risque plus élevé chez les femmes fumeuses.
• Des antécédents documenttés de salpingite ayant endommagé les trompes.
• Des antécédents d’infertilité.
• Une précédente chirurgie pelvienne, y compris une stérilisation.
• Certaines origines ethniques autres que caucasiennes.
• L’utilisation d’un stérilet (DIU).
• Une exposition au diéthylstilbestrol in utero.

Les complications possibles de la grossesse extra-utérine

• La rupture de la grossesse extra-utérine, pouvant entraîner une hémorragie interne et un état de choc : c’est la complication la plus fréquente et la plus sérieuse, nécessitant une prise en charge en urgence.
• Une possible baisse de la fertilité ultérieure, observée chez environ 10 à 15% des femmes ayant eu une grossesse extra-utérine.

Peut-on prévenir la grossesse extra-utérine ?

On ne peut pas empêcher totalement la survenue d’une grossesse extra-utérine, mais certaines mesures permettent de réduire le risque de maladie inflammatoire pelvienne (MIP), qui augmente elle-même ce risque :

• Éviter les partenaires sexuels multiples.
• Utiliser un préservatif lors des rapports sexuels lorsqu’un des partenaires présente une infection sexuellement transmissible (IST).
• Dépister et traiter précocement les IST.
• Dépister et traiter précocement toute maladie inflammatoire pelvienne.

Comment diagnostique-t-on une grossesse extra-utérine ?

• Un examen gynécologique : qui peut révéler une sensibilité utérine ou annexielle.
• Une prise de sang : pour mesurer le taux d’hormone de grossesse (bêta-HCG). Si ce taux n’évolue pas comme attendu pour le stade de la grossesse, une grossesse extra-utérine peut être suspectée ; le dosage est alors souvent répété tous les 2 à 3 jours.
• Une échographie : grâce à une échographie par voie vaginale, le médecin peut parfois visualiser l’embryon dans la trompe. Cependant, dans de nombreux cas, l’embryon est trop petit ou ne s’est pas développé suffisamment pour être visible. L’échographie peut alors mettre en évidence des signes indirects, comme des caillots ou des tissus résiduels. Cette approche a permis de réduire le recours à la coelioscopie, qui reste toutefois utile en dernier recours lorsque les résultats restent incertains.

Si le taux de bêta-HCG est élevé (par exemple au-delà de 1500 à 2000 UI/L) sans qu’un sac gestationnel ne soit visible dans l’utérus, une grossesse extra-utérine doit être suspectée ; mais une valeur isolée ne suffit pas au diagnostic : on parle de « grossesse de localisation indéterminée », et l’on répète le dosage à 48 heures et l’échographie avant toute décision de traitement, pour ne pas interrompre une grossesse normale.

• La culdocentèse (technique historique) : autrefois utilisée pour rechercher un saignement interne, elle est aujourd’hui rarement pratiquée et peu utile pour détecter une grossesse extra-utérine précoce.

Grossesse tubaire intacte

• Les options de traitement de la grossesse extra-utérine

La surveillance simple (attitude conservatrice)

Lorsque la grossesse extra-utérine est de très petite taille, difficile à visualiser à l’échographie, et que le taux de bêta-HCG est très faible, une simple surveillance peut être proposée.

Dans certains cas, la grossesse extra-utérine se résout spontanément, comme une « fausse couche tubaire » naturelle, sans nécessiter d’intervention médicale ou chirurgicale.

Le traitement médical de la grossesse extra-utérine

Le traitement médical est efficace dans environ 80 à 90% des cas ; lors des contrôles de la perméabilité tubaire, environ deux tiers des patientes conservent des trompes normales. En l’absence d’antécédents d’infertilité, le taux de grossesse ultérieure est d’environ 80%, et le risque de récurrence de la grossesse extra-utérine est d’environ 11%.

Cette approche est généralement moins invasive que la chirurgie. Elle est proposée lorsque l’embryon est encore petit et que le taux de bêta-HCG n’est pas trop élevé, en administrant du méthotrexate par injection, à une dose adaptée au poids et à la corpulence de la patiente. Ce médicament agit via la circulation sanguine pour arrêter la croissance des cellules du placenta. Avec le temps, le tissu embryonnaire est progressivement résorbé par l’organisme.

Un suivi par prise de sang régulière du taux de bêta-HCG est nécessaire pour confirmer que la grossesse a bien été interrompue.

Effets secondaires possibles du méthotrexate :

• Douleurs ou crampes abdominales
• Nausées et vomissements
• Parfois des diarrhées

À noter :

Certains médicaments ou compléments peuvent interférer avec l’action du méthotrexate. Pendant le traitement, il est conseillé d’éviter l’alcool ainsi que les multivitamines contenant de l’acide folique.

*Seul le paracétamol est recommandé comme antalgique pendant cette période.

*Il est généralement conseillé d’utiliser une contraception pendant 3 à 6 mois après un traitement au méthotrexate.

Le traitement chirurgical de la grossesse extra-utérine

Coelioscopie (laparoscopie) : c’est l’approche chirurgicale la plus courante, utilisée chez les patientes stables, en dehors des situations d’urgence. Cette technique est privilégiée car elle est moins invasive et nécessite une hospitalisation courte. Après l’intervention, une semaine de récupération est généralement suffisante. Elle offre plusieurs avantages : durée d’intervention et de séjour hospitalier réduites, reprise plus rapide des activités quotidiennes, et de meilleurs résultats esthétiques.

Si l’autre trompe est saine, on retire généralement la trompe atteinte (salpingectomie) ; si la fertilité est déjà fragilisée, on peut tenter de conserver la trompe (salpingotomie), avec un contrôle du taux de bêta-HCG ensuite. Les femmes de groupe sanguin rhésus négatif opérées reçoivent une injection d’anti-D.

La laparotomie chirurgicale

Cette technique, plus invasive, est réservée aux situations où l’embryon est de taille importante, ou lorsqu’une rupture s’est produite avec une hémorragie interne importante et un état de choc. Après l’opération, environ six semaines de récupération sont nécessaires. L’intervention consiste à retirer le tissu de la grossesse ; la trompe peut être préservée ou retirée selon la situation clinique.

Si vous pensez être concernée par des symptômes évoquant une grossesse extra-utérine, ou si vous avez des questions sur votre fertilité après un tel épisode, l’équipe du Dr Najeeb Layyous reste à votre écoute pour vous accompagner et répondre à vos interrogations.

Dr Najeeb Layyous F.R.C.O.G

Obstétricien consultant, gynécologue et spécialiste de l’infertilité