Contraception : les différentes méthodes

En bref : La contraception comprend trois types de méthodes : mécaniques, comme le stérilet (efficace à environ 99 %), le préservatif et le calcul des jours fertiles ; hormonales, comme la pilule combinée, la pilule progestative, les injections et les implants ; et chirurgicales, comme la ligature des trompes chez la femme ou la vasectomie chez l’homme. Demandez à votre médecin la méthode la mieux adaptée à votre santé et à votre mode de vie.

Il existe aujourd’hui de nombreuses méthodes de contraception, largement utilisées pour planifier une famille. Chaque méthode a ses avantages et convient à certaines situations, pas nécessairement à d’autres. Le choix dépend de vos besoins, notamment de la durée pendant laquelle vous souhaitez éviter une grossesse. Votre médecin vous aidera à choisir la méthode la plus adaptée. Aucune contraception n’est efficace à 100 %, et les échecs de la plupart des méthodes réversibles tiennent surtout à la régularité avec laquelle elles sont utilisées.

Types de contraception

• Contraception mécanique
• Contraception hormonale
• Contraception chirurgicale

Méthodes mécaniques

• DIU : dispositif conçu pour être placé dans la cavité utérine. Il existe en différentes formes et tailles. Il peut être en cuivre, en polyéthylène, ou associé à une hormone qui limite les règles abondantes en plus de son effet contraceptif (DIU Mirena).

Méthode du calendrier (méthode des rythmes)

Cette méthode ne convient qu’aux femmes dont les cycles sont réguliers.

Elle repose sur une connaissance précise du jour de l’ovulation, et sur l’absence de rapports pendant les jours qui précèdent et qui suivent l’ovulation. Par exemple, dans un cycle régulier de 28 jours, l’ovulation a lieu en général autour du 14e jour, mais elle peut varier : les rapports (ou les rapports non protégés) doivent donc être évités du 8e au 19e jour du cycle. Cette méthode est moins fiable que les autres : en usage courant, environ 1 femme sur 4 tombe enceinte dans l’année. Plusieurs moyens permettent de repérer les jours d’ovulation :

• Une hausse de la température d’environ 0,5 °C.

(La température ne monte qu’après l’ovulation : elle confirme que la période fertile est passée, elle ne la prédit pas.)

• Un changement de la glaire cervicale.
• Des tests d’ovulation, faciles à trouver, permettent la détection du jour de l’ovulation en mesurant le pic de LH.

Diaphragme et cape cervicale

Ces dispositifs sont en plastique. Ils existent en différentes formes et tailles, et font barrière pour empêcher le sperme d’entrer dans le col de l’utérus. On les place dans le vagin avant le rapport. Ils sont parfois enduits d’un gel spermicide pour renforcer leur efficacité. La taille doit être adaptée par le médecin.

Ovules spermicides

Préparations spermicides appliquées dans le vagin avant le rapport.

Utilisés seuls, les spermicides comptent parmi les méthodes les moins efficaces (environ 1 femme sur 4 à 5 tombe enceinte chaque année). Un usage fréquent peut irriter le vagin et augmenter le risque d’infections. Ils sont donc préférables en association avec une autre méthode.

Préservatifs masculins et féminins

• Préservatif masculin :

Fine gaine en latex (ou en polyuréthane en cas d’allergie au latex), destinée à recouvrir le pénis en érection et à recueillir le sperme. Les préservatifs lubrifiés avec un spermicide ne sont plus recommandés : ils ne sont pas plus efficaces et peuvent irriter le vagin.

Les spermicides à base de nonoxynol-9 ne sont pas recommandés, car ils peuvent augmenter le risque de transmission du VIH. Les préservatifs sont sûrs et efficaces, sauf s’ils se percent pendant l’utilisation.

Le préservatif est la seule méthode contraceptive qui protège aussi contre les infections sexuellement transmissibles, y compris le VIH. En usage courant, environ 13 femmes sur 100 tombent enceintes chaque année : il faut donc l’utiliser correctement à chaque rapport.

• Préservatif féminin :

Gaine en polyuréthane dont l’extrémité ouverte est fixée à un anneau souple en polyuréthane. Un spermicide peut être utilisé avec. Cette méthode est peu répandue.

Contraception hormonale

1. Pilules contraceptives

L’une des méthodes contraceptives réversibles les plus utilisées dans le monde.

Les hormones de ces pilules bloquent l’ovulation et empêchent ainsi la grossesse.

Si ce terme ne vous est pas familier, notre article sur la grossesse molaire en explique la nature et la prise en charge.

Il existe de nombreux types de pilules, qui diffèrent par la dose et le type d’œstrogène et de progestérone.

Pilules œstroprogestatives (contraception orale combinée)

Ce type contient un œstrogène, en général l’éthinylestradiol, et un progestatif. Dans les pilules modernes, la dose d’œstrogène est de 20 à 35 microgrammes (mcg). Ces faibles doses sont bien plus sûres que les anciennes pilules plus dosées, car les risques cardiovasculaires viennent surtout de l’œstrogène. Les pilules combinées existent en préparation monophasique, où chaque comprimé de la plaquette contient la même dose d’hormones, et en préparations biphasique et triphasique, où la dose des deux hormones change une ou deux fois au cours du cycle. Les études n’ont pas montré que ces dernières régulent mieux le cycle que les pilules monophasiques, qui sont en général le premier choix.

Mode d’action des pilules contraceptives

Le mode d’action principal est le blocage de l’ovulation. Les œstrogènes freinent la FSH hypophysaire et empêchent ainsi le développement du follicule ovarien, tandis que le progestatif bloque le pic de l’hormone lutéinisante (LH).

Pour en savoir plus sur cette maladie, reportez-vous à notre page consacrée au cancer de l’ovaire.

Avantages de la pilule combinée comme méthode contraceptive

• Elle régularise les cycles.
• Les règles sont moins abondantes.
• Les règles durent moins longtemps.
• Elle diminue les symptômes prémenstruels et les règles douloureuses.
• Le risque de boules bénignes du sein et de kystes fonctionnels de l’ovaire diminue, et les symptômes d’endométriose ainsi que l’acné vulgaire s’améliorent en général.
• Il existe des preuves solides que la pilule combinée protège contre le cancer de l’ovaire et le cancer de l’endomètre.

Inconvénients et effets indésirables des pilules contraceptives

• La prise de poids est souvent redoutée, mais les grandes études n’ont pas montré que les pilules combinées modernes entraînent une prise de poids importante.
• Rétention d’eau.
• Nausées et vomissements.
• Chloasma.
• Changements d’humeur.
• Augmentation du volume des seins et mastalgie.
• Baisse de la libido.
• Tendance à une coagulation plus facile, risque de thrombose veineuse profonde (TVP) et d’hypertension, ainsi que risque d’infarctus du myocarde, surtout en cas de tabagisme.
• Contre-indications des pilules contraceptives.

Contre-indications absolues des pilules contraceptives

• Maladie coronarienne (cardiopathie ischémique).
• Valvulopathie.
• Thrombose artérielle.
• Thrombose veineuse.
• Accident vasculaire cérébral (AVC).
• Malformation vasculaire cérébrale.
• Hypertension pulmonaire.
• Hyperlipidémie sévère associée à d’autres facteurs de risque cardiovasculaire (les formes plus légères demandent une évaluation au cas par cas).
• Migraine avec aura.
• Maladie ou tumeur du foie en évolution.
• Porphyrie.
• Tumeur dépendante des œstrogènes.
• Saignement génital d’origine non diagnostiquée.

Fumer 15 cigarettes ou plus par jour à partir de 35 ans ; tension artérielle à 160/100 ou plus ; trouble de la coagulation connu (thrombophilie) ; les 3 premières semaines après l’accouchement ; cancer du sein en cours ; chirurgie importante avec immobilisation prolongée.

Contre-indications relatives des pilules contraceptives

• Maladie de la vésicule biliaire symptomatique en cours (des calculs traités ou silencieux ne sont pas une contre-indication).
• Antécédents familiaux de maladie artérielle ou veineuse. Le tabac, l’âge avancé, l’obésité, le diabète et la migraine sont des facteurs de risque supplémentaires avec la pilule combinée.
• Hyperprolactinémie, car les œstrogènes stimulent les cellules lactotropes et augmentent la sécrétion de prolactine.

Pilule progestative seule (micropilule)

Elle a été introduite pour éviter les effets indésirables des œstrogènes. Elle empêche la grossesse en bloquant l’ovulation, en modifiant la glaire cervicale (ce qui réduit le passage et le transport des spermatozoïdes) et en agissant sur l’endomètre, ce qui compromet l’implantation.

Indications de la pilule progestative seule

Elle est souvent prescrite aux femmes chez qui les œstrogènes sont absolument ou relativement contre-indiqués.

• Contre-indications de la pilule progestative seule

Contre-indications absolues

• Grossesse connue : la pilule n’est alors pas nécessaire. Si elle est prise par mégarde en début de grossesse, on ne lui connaît pas d’effet nocif sur le bébé.
• Saignements utérins irréguliers non diagnostiqués.
• Antécédent récent de maladie cardiovasculaire grave.

Contre-indications relatives

• Cancer du sein (un cancer du sein en cours est une raison de ne pas l’utiliser ; un antécédent de cancer du sein relève d’un avis spécialisé).
• Hypertension sévère.
• Maladie chronique du foie.

Effets indésirables de la pilule progestative seule

Saignements irréguliers, maux de tête, nausées, ballonnements, tension des seins et changements d’humeur.

2. Progestatif injectable

L’injection la plus utilisée est l’acétate de médroxyprogestérone (Depo-Provera), à la dose de 150 mg en intramusculaire toutes les 12 à 13 semaines (ou 104 mg sous la peau toutes les 13 semaines). L’énanthate de noréthistérone (NET-EN) est une autre injection, de 200 mg toutes les 8 semaines. Ces injections empêchent l’ovulation.

Effets indésirables du progestatif injectable

• Peu adapté aux femmes qui souhaitent une contraception de courte durée, car le retour à une fertilité normale peut prendre un an après l’arrêt.
• Prise de poids et baisse de la densité minérale osseuse.
• Aménorrhée prolongée et cycles irréguliers.
• Petits saignements.

3. Implants progestatifs

L’implant contraceptif (comme Nexplanon) est une méthode hormonale de longue durée : un seul petit bâtonnet souple qui libère lentement une faible dose du progestatif étonogestrel. On commence par une anesthésie locale. Le bâtonnet est inséré juste sous la peau de la face interne du bras. La pose et le retrait sont de petits gestes chirurgicaux, qui demandent une formation spécifique. Il est autorisé pour trois ans. C’est l’une des méthodes les plus efficaces (moins de 1 femme sur 1 000 tombe enceinte chaque année), et la fertilité revient rapidement après le retrait. Les effets indésirables de ce schéma sont surtout des troubles des règles, avec un taux d’échec très faible.

Les méthodes hormonales masculines qui bloquent la production de spermatozoïdes sont encore à l’étude dans des essais cliniques et ne sont pas autorisées pour un usage courant. La technique consiste à implanter, sous anesthésie locale, des bâtonnets contenant de la testostérone et un progestatif dans le bras de l’homme. Les premiers résultats sont prometteurs, mais ces méthodes ne sont pas encore disponibles en dehors des essais cliniques. La testostérone coupe le signal de l’hypophyse qui stimule le testicule pour produire des spermatozoïdes, et le progestatif agit directement sur le testicule pour diminuer cette production.

Contraception chirurgicale

1. Stérilisation féminine

La stérilisation chirurgicale féminine consiste à bloquer les deux trompes de Fallope, par trois voies :

Laparotomie, minilaparotomie, cœlioscopie.

Laparotomie : une salpingectomie bilatérale ou une hystérectomie peut être préférable s’il existe une autre pathologie. Les deux autres voies sont préférées parce qu’elles sont plus efficaces et plus sûres.

Méthodes d’occlusion tubaire

• Ligature des trompes par fils, résorbables ou non. Les extrémités sont laissées libres ou enfouies dans le ligament large ou dans la corne utérine.
• La diathermie bipolaire pour l’électrocoagulation ne cautérise que le tissu pris entre les mors de la pince.
• Anneau de Falope : un applicateur conçu à cet effet place un anneau de silicone ou de caoutchouc sur une anse de la trompe. Cela détruit deux à trois centimètres de trompe.
• Clips : plusieurs modèles existent. Clip de Hulka-Clemens (acier inoxydable et polycarbonal) et clip de Filshie (titane doublé de caoutchouc de silicone). Cette méthode détruit une plus courte portion de trompe que l’anneau.
• Laser : le laser CO2 sectionne la trompe très nettement, mais peut laisser un taux élevé de reperméabilisation.
• Plusieurs agents chimiques ont été testés pour obstruer la trompe lorsqu’ils y sont introduits directement ou par le col, à travers l’utérus, par exemple une pastille de 252 mg de quinacrine insérée avec un poseur de DIU passé par le col. L’inflammation et la fibrose qui en résultent peuvent occlure les trompes. L’Organisation mondiale de la Santé déconseille toutefois la stérilisation à la quinacrine, car sa sécurité n’est pas établie : elle ne doit pas être utilisée. La méthode acceptée est la méthode chirurgicale.

Aujourd’hui, beaucoup de chirurgiens proposent l’ablation complète des deux trompes (salpingectomie bilatérale) par cœlioscopie : elle est très efficace et réduit aussi le risque ultérieur de cancer de l’ovaire. La stérilisation féminine doit être considérée comme définitive. Environ 1 femme sur 200 peut encore tomber enceinte après des clips ou une ligature des trompes.

2. Stérilisation masculine

Vasectomie : occlusion chirurgicale des canaux déférents pour empêcher le passage des spermatozoïdes.

Méthodes :

• Clips.
• Diathermie.
• Injection percutanée d’agents sclérosants ou de substances occlusives (comme le silicone utilisé en Chine).

Le succès du geste est confirmé par un spermogramme réalisé environ 12 semaines après la vasectomie (et après au moins 20 éjaculations), qui ne montre plus de spermatozoïdes, ou seulement de très rares spermatozoïdes immobiles. Une autre contraception doit être poursuivie jusqu’à ce que le spermogramme confirme que la vasectomie a fonctionné, en général environ 3 mois après le geste.

Points abordés avant toute méthode contraceptive

• Utilisation de la pilule combinée pour soulager des symptômes des règles.
• Taille de la famille et désir éventuel d’une grossesse ultérieure.
• Maladie maternelle qui met sa vie en danger.
• Rythme de la vie sexuelle.
• Âge de la femme et risque d’effets indésirables.
• Caractère réversible de la méthode.
• Niveau d’information du couple.
• Coût.
• Choix du partenaire à stériliser.

Réversibilité de la stérilisation

Une demande de réversibilité survient surtout si la stérilisation a été faite jeune, juste après un accouchement ou après une interruption de grossesse. Le changement de partenaire est la raison la plus fréquente.

La réversibilité de la stérilisation féminine passe par une laparotomie, et elle peut échouer. Les techniques microchirurgicales sont associées à environ 70 % de succès et comportent un risque élevé de grossesse extra-utérine. Il faut confirmer l’ovulation et réaliser un spermogramme avant d’entreprendre la réversibilité. La réversibilité de la vasectomie est techniquement possible dans de nombreux cas, avec un taux de perméabilité de 90 %, mais le taux de grossesse n’atteint que 70 %, ce qui peut être lié à des anticorps antispermatozoïdes.

Contraception d’urgence

Si vous avez eu un rapport non protégé ou si vous pensez que votre méthode a échoué, trois options d’urgence existent : deux pilules d’urgence (lévonorgestrel dans les 72 heures, ou acétate d’ulipristal jusqu’à 120 heures, plus efficace) et le DIU au cuivre. Le DIU au cuivre est la méthode d’urgence la plus efficace (il prévient plus de 99 % des grossesses) et peut ensuite être conservé comme contraception habituelle. Il doit être posé jusqu’à cinq jours après le rapport, ou jusqu’à cinq jours après le moment le plus précoce où un ovule a pu être libéré (ovulation).

Dr Najeeb Layyous F.R.C.O.G

Obstétricien, gynécologue et spécialiste de l’infertilité