Le stérilet (DIU) : guide complet sur la contraception intra-utérine

En bref : Le stérilet est un petit dispositif placé dans l’utérus pour éviter une grossesse. Il en existe deux types : le stérilet au cuivre, non hormonal, efficace 5 à 10 ans selon le modèle et pouvant augmenter les règles, et le stérilet hormonal, qui contient du lévonorgestrel et réduit les saignements. Des douleurs et des crampes peuvent suivre la pose. Un contrôle est conseillé 3 mois après la pose, puis tous les 6 mois.

Le dispositif intra-utérin, plus connu sous le nom de stérilet (DIU), est l’une des méthodes contraceptives les plus utilisées dans le monde. Il s’agit d’un petit dispositif inséré à l’intérieur de l’utérus afin d’empêcher la survenue d’une grossesse. C’est une solution durable, réversible et largement éprouvée, que nous prenons le temps d’expliquer à chaque patiente afin qu’elle puisse choisir la contraception la mieux adaptée à sa situation.

Un peu d’histoire

En 1909, Richard Richter, en Allemagne, a démontré l’effet contraceptif mécanique en insérant une suture de boyau de ver à soie dans la cavité endométriale.

Entre 1928 et 1930, Gräfenberg, à Berlin, a présenté trois rapports sur des dispositifs en forme d’étoile en soie ; il est aujourd’hui considéré comme le pionnier du DIU.

L’anneau d’Ota a ensuite été utilisé par Ishihama au Japon. Cet anneau, d’abord fabriqué en or, a par la suite été réalisé en plastique.

Au début des années 1960 sont apparus la boucle de Lippes et le stérilet de Margulies, faits de polyéthylène biologiquement inerte.

Dans les années 1970, les DIU à libération d’hormone ont été développés, mais leur utilisation réelle n’a réellement commencé qu’en 1995.

Les différents types de DIU

1. DIU avec substance médicamenteuse :

Ce sont les DIU qui libèrent un agent biologiquement actif dans la cavité utérine, comme le lévonorgestrel (par exemple le dispositif MIRENA). Il s’agit d’un système intra-utérin (LNG-IUS) contenant environ 52 mg de lévonorgestrel autour de sa tige, libérant environ 20 microgrammes par jour ; il peut désormais être utilisé comme contraception jusqu’à huit ans (cinq ans lorsqu’il est associé à un traitement hormonal de la ménopause). Des DIU hormonaux plus petits, à doses plus faibles, sont également disponibles. L’avantage des DIU hormonaux est que la partie insérée dans l’utérus est plus petite et donc moins invasive.

2. DIU sans substance médicamenteuse :

Aucun médicament n’est ajouté à la structure du DIU. Il est composé de polyéthylène (plastique) et de cuivre. Il existe plusieurs modèles dans cette catégorie ; les plus utilisés sont le Cuivre T, le TCU 380A, le Multiload 375 et le Nova T.

Les développements plus récents visent à réduire les effets indésirables et le taux d’expulsion, grâce à des DIU de plus petite taille et plus fins.

Comment agit le DIU ?

1. Pour le DIU au cuivre, l’action principale est d’empêcher la fécondation, le cuivre étant toxique pour les spermatozoïdes et les ovules ; l’empêchement de l’implantation n’est qu’un effet secondaire.

2. Il provoque une réaction inflammatoire locale stérile dans l’endomètre, due à la présence d’un corps étranger, ce qui a un effet spermicide. La présence de cuivre amplifie cette réaction et augmente également la libération locale de prostaglandines, diminuant ainsi le risque de grossesse.

3. Les DIU hormonaux épaississent la glaire cervicale, ce qui ralentit le passage des spermatozoïdes vers les trompes.

4. Les dispositifs libérant des stéroïdes entraînent des changements de la muqueuse utérine qui aboutissent à une atrophie des glandes ; la plupart des femmes continuent néanmoins d’ovuler normalement.

Quand poser un DIU ?

Un DIU peut être posé n’importe quel jour du cycle menstruel, pour autant que l’on soit raisonnablement certain que la femme n’est pas enceinte ; la pose pendant ou juste après les règles est souvent pratique.

Après un accouchement, par voie basse ou par césarienne, un DIU peut être posé dans les 48 heures suivant l’accouchement, ou à partir de 4 semaines après ; la pose entre 48 heures et 4 semaines est déconseillée.

• Après une fausse couche spontanée ou une interruption médicale de grossesse, un DIU peut parfois être posé immédiatement, bien que le risque d’expulsion soit plus élevé après une interruption du deuxième trimestre.

Retrait du DIU

Si une grossesse n’est pas souhaitée, le DIU est de préférence retiré pendant les règles, ou la femme doit éviter les rapports ou utiliser des préservatifs pendant les 7 jours précédant le retrait (ou commencer sa nouvelle méthode 7 jours avant), car des spermatozoïdes issus de rapports récents pourraient entraîner une grossesse une fois le DIU retiré.

Chez les femmes en ménopause, le DIU doit rester en place pendant un an après les dernières règles si elle a plus de 50 ans, ou deux ans si elle a moins de 50 ans. Un DIU au cuivre posé à 40 ans ou plus, ou un DIU hormonal posé à 45 ans ou plus, peut souvent rester jusqu’à ce que la contraception ne soit plus nécessaire.

• Si le fil du DIU n’est plus visible, il faut d’abord exclure une grossesse, utiliser des préservatifs, et réaliser une échographie pour localiser le dispositif. S’il est correctement en place, il peut rester ; si un retrait est nécessaire, il se fait à l’aide d’un crochet spécialement conçu ou d’une pince adaptée, idéalement sous guidage échographique ou hystéroscopique.

Effets indésirables possibles du DIU

1. Troubles menstruels :

Cela peut inclure des irrégularités ou des saignements plus abondants : les règles peuvent devenir plus longues et plus abondantes (ménorragies) et parfois plus douloureuses (dysménorrhée).

À l’inverse, les DIU au lévonorgestrel ont tendance à diminuer les saignements menstruels.

DIU pénétrant dans la

paroi de l’utérus

2. Perforation

Cette complication rare peut survenir au moment de la pose ; son incidence est d’environ 1,3 pour 1000 cas. Elle peut être prévenue en redressant bien l’axe utérin, en maintenant le col avec une pince adaptée et en réalisant un examen bimanuel afin de vérifier la position de l’utérus (antéversé ou rétroversé) avant la pose du DIU.

3. Expulsion du dispositif

Le taux d’expulsion varie de 1 à 7 femmes sur 100 durant la première année d’utilisation. L’expulsion survient le plus souvent dans les trois premiers mois, c’est pourquoi il est conseillé de faire vérifier régulièrement la position du DIU et d’apprendre à sentir soi-même le fil par voie vaginale.

4. Infection pelvienne

Elle peut être due à des bactéries introduites dans l’utérus au moment de la pose. Cependant, une infection survenant plus tard provient le plus souvent d’une infection sexuellement transmissible. Ces infections peuvent, dans certains cas, entraîner une salpingite, un abcès tubo-ovarien ou une péritonite pelvienne, avec un risque d’obstruction des trompes. Les infections pelviennes légères à modérées sont traitées par antibiotiques et le DIU peut généralement rester en place ; il n’est retiré que si l’infection ne s’améliore pas dans les 2 à 3 jours de traitement.

Grossesse avec DIU

5. Grossesse avec un DIU en place

Cela reste rare (moins d’une femme sur 100 par an avec un DIU au cuivre moderne), mais une grossesse peut survenir même si le DIU est bien en place. Faites un test de grossesse si les règles sont en retard et consultez rapidement pour écarter une grossesse extra-utérine.

Grossesse extra-utérine

Le DIU prévient efficacement la grossesse intra-utérine, mais pas la grossesse extra-utérine ; de ce fait, la proportion relative de grossesses extra-utérines peut être plus élevée chez les utilisatrices de DIU en cas de grossesse.

Dans l’ensemble, les utilisatrices de DIU ont un risque de grossesse extra-utérine plus faible que les femmes sans contraception ; toutefois, toute femme portant un DIU avec un test de grossesse positif doit consulter rapidement son médecin pour une échographie.

Fausse couche spontanée

Un taux de fausse couche pouvant atteindre 55 % a été rapporté chez les femmes devenues enceintes avec un DIU laissé en place. Si le fil du DIU est visible, il est généralement recommandé de le retirer, ce qui peut réduire ce risque. Si le fil n’est pas visible, il n’est pas conseillé de réaliser un sondage utérin, en raison du risque accru de perforation, de fausse couche ou d’infection.

Prématurité

Des cas de naissances prématurées ont été rapportés chez des patientes ayant un DIU laissé en place pendant la grossesse.

Efficacité du DIU

Au fil des années, le taux de grossesse chez les utilisatrices de DIU a progressivement diminué. Les DIU au cuivre modernes (avec au moins 300 mm² de cuivre, comme le TCu380A) ont des taux de grossesse inférieurs à 1 femme sur 100 par an, et les DIU hormonaux environ 2 sur 1 000, ce qui en fait parmi les méthodes les plus efficaces disponibles.

Contre-indications à l’utilisation du DIU

Ce qui n’est pas une contre-indication

• Nulliparité (jamais d’accouchement) : la pose peut être un peu plus inconfortable, mais les DIU conviennent aux femmes n’ayant pas eu d’enfants.
• Un antécédent de grossesse extra-utérine n’est pas une raison d’éviter un DIU.

Contre-indications relatives

1. Maladie valvulaire cardiaque compliquée (le DIU peut généralement encore être utilisé ; la pose peut se faire à l’hôpital chez certaines patientes cardiaques)

2. Anémie modérée à sévère (pour le DIU au cuivre ; le DIU hormonal réduit les saignements et peut être préféré)

3. Hyperménorrhée ou ménorragie (pour le DIU au cuivre uniquement ; le DIU hormonal est en réalité un traitement de première intention des règles abondantes)

4. Maladie de Wilson

5. Allergie au cuivre

6. Infection à VIH avancée non contrôlée par le traitement (les femmes vivant avec le VIH et en bon état de santé peuvent utiliser un DIU)

7. Risque élevé d’infection sexuellement transmissible

Contre-indications absolues

1. Infection pelvienne en cours

2. Infection pelvienne actuelle (une infection passée traitée n’est généralement pas une contre-indication)

3. Avortement septique récent

4. Cervicite purulente ou infection active à chlamydia ou à gonocoque

5. Anomalies utérines congénitales qui déforment la cavité utérine

6. Fibromes qui déforment la cavité utérine, ou cancer du col ou de l’utérus (un cancer du sein actuel est également une contre-indication pour le DIU hormonal)

7. Saignement utérin non diagnostiqué

8. Grossesse connue ou suspectée, ou infection de l’utérus après l’accouchement

Pour qui le DIU est-il adapté ?

Le DIU convient à des femmes de tout âge en période de reproduction, souhaitant une contraception à long terme et fiable.

En résumé

Pour la grande majorité des femmes, les bénéfices du DIU l’emportent largement sur ses risques, notamment celui, rare, d’une grossesse survenant avec le dispositif en place. Le DIU reste une méthode contraceptive largement recommandée, appréciée pour son bon taux de continuation dans le temps. Si vous souhaitez discuter de la méthode contraceptive la plus adaptée à votre situation, l’équipe du Dr Najeeb Layyous est à votre disposition pour vous accompagner et répondre à vos questions.

Dr Najeeb Layyous F.R.C.O.G

Obstétricien consultant, gynécologue et spécialiste de l’infertilité