Infertilité féminine : causes, diagnostic et pistes de traitement

En bref : L’infertilité est l’absence de grossesse après au moins un an de rapports réguliers ; la cause peut venir de la femme, de l’homme ou des deux. Chez la femme, les principales causes sont les troubles de l’ovulation et les ovaires polykystiques, l’obstruction des trompes, l’endométriose, les malformations et adhérences de l’utérus et les anomalies du col. Les chances de grossesse diminuent avec l’âge : il est conseillé de consulter tôt.

On parle d’infertilité lorsqu’une grossesse ne survient pas malgré des rapports réguliers et non protégés pendant environ un an. C’est une situation fréquente et souvent difficile à vivre, mais dans de nombreux cas, une cause peut être identifiée et une prise en charge adaptée peut être proposée.

L’infertilité touche de nombreux couples et peut provenir de facteurs féminins, de facteurs masculins, ou d’une combinaison des deux. Comprendre les causes possibles est une première étape rassurante vers une prise en charge personnalisée.

Facteurs féminins :

Plusieurs études ont montré que la capacité naturelle à concevoir diminue progressivement avec l’âge, ce qui explique pourquoi l’âge est souvent pris en compte dans le bilan de fertilité.

1 - Causes vaginales d’infertilité chez la femme

Un obstacle au niveau du vagin peut parfois gêner le passage des spermatozoïdes, comme un hymen imperforé, un vagin particulièrement étroit, ou des infections vaginales persistantes.

2 - Causes cervicales d’infertilité chez la femme

• Une biopsie de cône ou une conisation au laser réalisée auparavant peut réduire la quantité de glaire cervicale, ce qui peut gêner le passage des spermatozoïdes.
• La présence d’anticorps anti-spermatozoïdes.
• Une sténose du col (une situation très rare).

3 - Causes utérines d’infertilité chez la femme

a. Anomalies congénitales : la plupart entraînent surtout un risque accru de fausse couche, mais certaines peuvent aussi affecter la fertilité et se corriger chirurgicalement, comme un utérus cloisonné (septum), qui peut être retiré par hystéroscopie. D’autres anomalies, comme l’utérus bicorne, la corne rudimentaire ou l’utérus en T, sont souvent associées à des anomalies des trompes utérines (d’un ou des deux côtés), ce qui augmente aussi le risque de grossesse extra-utérine et de fausses couches à répétition, en plus de l’infertilité elle-même.

• b. Syndrome d’Asherman : dans ce syndrome, des adhérences se forment à l’intérieur de l’utérus, souvent après des curetages répétés, une endométrite sévère, ou une chirurgie utérine antérieure. Les femmes concernées remarquent souvent des règles nettement moins abondantes. Une hystérosalpingographie ou une échographie peuvent faire suspecter le diagnostic, mais c’est l’hystéroscopie qui permet de le confirmer et de traiter dans le même temps. Une résection hystéroscopique de ces adhérences est possible, mais elle peut nécessiter plusieurs séances, associées à un traitement hormonal (œstrogènes) pendant environ trois semaines après la chirurgie afin de limiter le risque de récidive.

Syndrome d’Asherman

c. Fibromes : les fibromes sont des tumeurs bénignes de l’utérus qui peuvent parfois déformer la cavité utérine. Ils ne provoquent pas systématiquement d’infertilité, sauf lorsqu’ils affectent nettement la cavité utérine ; mais si aucune autre cause d’infertilité n’est retrouvée, une myomectomie (ablation du fibrome) peut être envisagée pour restaurer une cavité utérine normale. Cette intervention peut se faire par résection hystéroscopique ou par laparotomie (une incision abdominale permettant d’accéder à la cavité pour retirer le fibrome).

• d. Fibrose : elle peut survenir après une endométrite et se diagnostique par hystérosalpingographie (HSG) ; l’hystéroscopie peut aider au traitement.
• e. Polype de l’endomètre : sa présence peut imiter l’effet d’un stérilet. Les polypes se diagnostiquent par HSG, échographie ou hystéroscopie, et une polypectomie (ablation du polype) peut être réalisée facilement.
• f. Adénomyose : les symptômes incluent des douleurs de règles secondaires (dysménorrhée) et des règles abondantes. Certains traitements hormonaux peuvent être utiles, par exemple les progestatifs ou les analogues de la GnRH (le Danazol, plus ancien, n’est presque plus utilisé en raison de ses effets secondaires) ; la décision revient toujours au médecin traitant selon la situation de chaque patiente.

4 - Facteurs tubaires provoquant l’infertilité chez la femme :

a. Infections pelviennes chroniques : elles peuvent entraîner une congestion des trompes. Lorsque la zone touchée dépasse 3 centimètres, une obstruction tubaire peut gêner le transfert de l’ovocyte. Les infections pelviennes chroniques peuvent aussi provoquer des adhérences pelviennes qui ralentissent le mouvement des trompes, rendant le moment du transfert de l’ovocyte moins favorable à la fécondation. La maladie inflammatoire pelvienne peut ainsi entraîner une occlusion tubaire ou des adhérences empêchant les franges de la trompe de capter correctement l’ovocyte libéré par l’ovaire. Parmi les causes principales : l’infection à Chlamydia (la plus fréquente, souvent sans symptômes) et la gonorrhée, deux infections sexuellement transmissibles ; plus rarement d’autres bactéries ou la tuberculose génitale. Ces infections affectent la fonction ovarienne et le mouvement des trompes, et peuvent parfois être assez sévères pour endommager les trompes au point de nécessiter une résection chirurgicale.

• b. Destruction des franges tubaires : cela empêche la trompe de bien capter les ovocytes ; une infection pelvienne ou une endométriose peuvent en être la cause.
• c. Adhérences : elles peuvent résulter d’une chirurgie tubaire antérieure (pour une grossesse extra-utérine par exemple), d’une chirurgie pelvienne touchant les trompes, ou d’une appendicite.
• d. Trompes courtes (moins de 4 centimètres).
• e. Tumeurs affectant la fonction des trompes.

5 - Dysfonctionnement ovarien :

A. Ovaires polykystiques : environ 20 % des femmes présentent ce que l’on appelle des ovaires polykystiques, avec un nombre de follicules supérieur à la moyenne. Dans ce cas, la fertilité reste souvent normale. Mais si cette particularité s’associe à d’autres troubles, on parle alors de syndrome des ovaires polykystiques (SOPK), qui peut affecter la fertilité. Cliquez sur le lien pour en savoir plus sur le syndrome des ovaires polykystiques.

Une FIV est-elle nécessaire pour ces femmes ?

La FIV a d’abord été développée pour les femmes présentant une obstruction tubaire ou pour les couples avec une analyse de sperme anormale.

La décision de recourir ou non à la FIV pour une femme présentant un SOPK doit toujours être individualisée, comme évoqué plus haut.

• La prise en charge de l’hirsutisme diffère selon que la patiente souhaite ou non une grossesse.

Le plus souvent, la correction du déséquilibre hormonal reste l’approche privilégiée.

• • Concernant les fausses couches à répétition chez les patientes SOPK, un taux élevé de LH a été évoqué, mais les études n’ont pas montré que le fait d’abaisser ce taux, par médicaments ou par drilling ovarien, réduise le risque de fausse couche. La prise en charge repose plutôt sur un bilan complet des fausses couches à répétition, le contrôle du poids et de la glycémie, et un suivi rapproché en début de grossesse.

B - Insuffisance de l’ovaire à assurer sa fonction normale :

• 1 - Insuffisance ovarienne :
• A - Causes congénitales.

1 - Causes génétiques et chromosomiques.

- Agénésie ovarienne.

• Causes héréditaires de baisse accélérée de la réserve ovarienne.
• Insuffisance ovarienne prématurée familiale.
• • Anomalies chromosomiques (syndrome de Turner 45,X et ses formes en mosaïque, 47,XXX) et prémutation du gène FMR1 (X fragile).

2 - Déficit enzymatique congénital.

Déficit en 17-α-hydroxylase.

• Galactosémie.

B - Exposition à certains facteurs :

• Exposition importante à des radiations.
• Agents de chimiothérapie, comme dans le traitement du cancer.
• Virus, comme les oreillons.
• Tabagisme important.

C - Causes auto-immunes : présence d’anticorps anti-ovariens.

D - Déficit ou dysfonctionnement des récepteurs ovariens à la LH et à la FSH.

E - Causes idiopathiques (inexpliquées).

F - Ovariectomie chirurgicale.

• 2 - Insuffisance ovarienne physiologique, comme une insuffisance du corps jaune ou un follicule lutéinisé non rompu.

C - Insuffisance hypophysaire :

• 1 - Trouble secondaire de la régulation des gonadotrophines. Un taux élevé de prolactine, lié par exemple à un adénome hypophysaire, une hypothyroïdie idiopathique, ou un effet secondaire de certains médicaments, peut affecter la maturation folliculaire.
• Tumeurs supra-hypophysaires.
• Tumeurs hypophysaires, traumatismes (par exemple lors d’un accident de la route), exposition à des radiations au niveau hypophysaire.
• Causes idiopathiques.

2 - Déficit en LH et FSH lié à :

• Tumeurs hypophysaires.
• Lésion hypophysaire destructrice.
• Ablation hypophysaire.

D - Insuffisance hypothalamique : elle peut résulter de :

• Variation rapide et importante du poids corporel (perte ou prise).
• Stress psychologique ou neurologique important, ou exercice physique intense.
• Exposition à des radiations.
• Certains médicaments pouvant perturber la fonction hypothalamique.
• Tumeurs.
• Causes inconnues.

E - Endocrinopathies

Comme un dysfonctionnement de la glande surrénale, entraînant un état d’hyperandrogénie.

Des troubles de la thyroïde.

L’hypothyroïdie peut provoquer une hyperprolactinémie, et l’hyperthyroïdie peut affecter les hormones nécessaires à la maturation folliculaire. Des troubles pancréatiques, comme le diabète, peuvent également jouer un rôle.

6 - L’endométriose

L’endométriose correspond à la présence de tissu semblable à l’endomètre en dehors de la cavité utérine. Elle peut affecter la fertilité en formant un kyste dit « chocolat » (endométriome) ou en provoquant des adhérences. Cliquez sur le lien pour en savoir plus sur l’endométriose.

Le diagnostic se fait généralement par laparoscopie, et le traitement peut inclure une adhésiolyse laparoscopique, la cautérisation des lésions d’endométriose, ou une salpingostomie et réanastomose en cas de problèmes tubaires.

Le taux de succès rapporté pour la dilatation tubaire est d’environ 35 %, et pour l’obstruction cornuale (la zone où la trompe rejoint l’utérus), le taux de succès rapporté se situe autour de 55-60 %, pouvant atteindre 80 % dans certains cas de reconstruction tubaire. Ces chiffres, rapportés dans la littérature médicale, peuvent varier selon les situations individuelles.

La dilatation cornuale consiste à faire passer un tube spécial à travers le col jusqu’à la trompe.

Un kyste ovarien hémorragique disparaît le plus souvent de lui-même en quelques semaines et ne nécessite une intervention qu’en cas de douleur importante, de saignement interne ou de torsion. Pour un kyste endométriosique (endométriome), la chirurgie n’est pas systématique avant une FIV, car elle peut diminuer la réserve ovarienne : la décision se prend au cas par cas. Le traitement des infections pelviennes chroniques responsables d’adhérences est semblable à celui de l’endométriose : adhésiolyse et reconstruction tubaire.

7 - Infertilité inexpliquée :

Il s’agit de l’incapacité à obtenir une grossesse après un an de rapports réguliers non protégés (6 mois si la femme a 35 ans ou plus), alors que le bilan de base est normal et qu’aucune cause n’est retrouvée. De nombreuses recherches ont été menées avec différentes théories pour tenter de l’expliquer, notamment :

• La présence de certaines quantités d’acides gras dans le sperme.
• Une leucocytose cervicale.
• Des facteurs psychologiques.

On évoque parfois que le stress, l’exercice intense et les changements de mode de vie pourraient influencer la qualité du sperme (oligospermie), mais les preuves scientifiques restent limitées à ce sujet. En revanche, les facteurs psychologiques peuvent avoir un impact réel, par exemple sur l’éjaculation précoce ou les troubles de l’érection. Dans ces situations, le soutien de la conjointe joue un rôle important. Chez la femme, le stress peut affecter la fonction sexuelle et l’ovulation. Dans notre société, de nombreuses femmes rencontrent, après le mariage, des difficultés liées aux rapports intimes en raison de leur éducation ou de leur vécu, et un accompagnement psychologique peut alors être utile.

Le stress et l’anxiété peuvent aussi provoquer des contractions involontaires des muscles du vagin (vaginisme), responsables de douleurs pendant les rapports (dyspareunie). En revanche, le stress ne provoque pas d’obstruction des trompes.

Le stress a également des effets connus sur l’hypothalamus et la fonction ovarienne.

C’est pourquoi nous encourageons chaque couple en parcours de fertilité à essayer, autant que possible, d’apaiser le stress et les inquiétudes, à garder confiance, et à avancer main dans la main avec son médecin traitant.

• Causes génétiques.
• Facteurs immunitaires de l’endomètre.
• Carences en certaines vitamines ou en ferritine.

Il est important de préciser que ces causes restent rares et encore mal comprises ; la recherche continue de progresser pour mieux les identifier et les traiter.

Si vous vous reconnaissez dans certains de ces éléments, l’équipe du Dr Najeeb Layyous reste à votre écoute pour vous accompagner, étape par étape, dans votre bilan de fertilité.

Dr Najeeb Layyous F.R.C.O.G

Obstétricien consultant, gynécologue et spécialiste de l’infertilité