Échec de la FIV et de l'ICSI : comprendre les causes et les solutions possibles

En bref : Les causes les plus fréquentes d’échec de la FIV sont l’absence d’implantation des embryons, des anomalies chromosomiques invisibles chez des embryons d’aspect normal et une faible réponse ovarienne. Pour améliorer la tentative suivante, le protocole de stimulation peut être modifié, un transfert d’essai réalisé et les embryons transférés au 5e jour ; certaines techniques complémentaires peuvent être discutées dans des cas choisis, bien que leurs preuves restent limitées.

Lorsqu’une patiente ou un couple a réalisé plusieurs tentatives de FIV avec des embryons de bonne qualité, mais que l’implantation ne se produit pas malgré tout, on parle d’échec répété de la fécondation in vitro. Cette situation est difficile à vivre, et il est naturel de vouloir comprendre pourquoi elle survient et quelles options existent pour la suite du parcours.

Dans cet article, nous passons en revue les principales pistes explorées pour tenter d’améliorer les chances d’implantation, ainsi que les facteurs qui peuvent jouer un rôle dans l’échec de la FIV ou de l’ICSI.

Approches pouvant être envisagées pour améliorer les résultats de la FIV

Plusieurs stratégies médicales peuvent être discutées avec l’équipe médicale en cas d’échecs répétés :

Nombre d’embryons transférés

Dans certains cas difficiles (par exemple une femme plus âgée avec des embryons de qualité moyenne), deux embryons peuvent être transférés après discussion ; en transférer davantage n’augmente pas les chances d’avoir un bébé et augmente surtout le risque de grossesse multiple. Ce risque doit être discuté au cas par cas avec le médecin, en tenant compte de la situation de chaque patiente. Notons que dans certains pays, comme le Royaume-Uni ou l’Australie, le nombre d’embryons transférés est encadré par la loi.

Le transfert de plusieurs embryons peut notamment être discuté dans les situations suivantes :

• Âge maternel avancé (en général au-delà de 38 ans), avec des embryons de qualité moyenne
• Plusieurs échecs d’implantation antérieurs avec transfert d’un seul embryon de bonne qualité (après discussion du risque de grossesse gémellaire)

Adaptation du protocole de stimulation ovarienne

Chez les patientes présentant une réponse ovarienne plus faible, le protocole de stimulation (notamment par HMG) peut être ajusté avec précaution afin de favoriser le développement d’un nombre suffisant d’ovocytes, dans le but d’obtenir davantage d’embryons pour le transfert. Cet ajustement est réalisé de façon individualisée et surveillée, afin de limiter les risques liés à une stimulation excessive.

Transfert simulé (test de cartographie utérine)

Un transfert simulé peut être réalisé avant le transfert réel : un cathéter est inséré délicatement dans l’utérus afin d’en mesurer la longueur et la profondeur. Cette étape permet de mieux préparer le geste du transfert embryonnaire et de le rendre aussi précis que possible.

Prévention du syndrome d’hyperstimulation ovarienne (SHO)

Chez les patientes à risque, l’induction de l’ovulation est réalisée avec une surveillance attentive afin de viser un nombre de follicules adapté, et ainsi limiter le risque de syndrome d’hyperstimulation ovarienne (SHO). Une technique de ponction folliculaire soigneuse peut également être utilisée. Si un risque de SHO persiste malgré ces précautions, les embryons peuvent être congelés en vue d’un transfert ultérieur, une fois la situation stabilisée.

Anomalies chromosomiques et autres facteurs pouvant influencer l’implantation

Les anomalies chromosomiques sont relativement fréquentes dans les embryons issus de FIV — certaines études évoquant une proportion pouvant atteindre environ 50 % des embryons. Cela peut expliquer, dans certains cas, l’absence d’implantation malgré une qualité embryonnaire apparemment satisfaisante.

Le dépistage génétique des embryons (PGT-A) nécessite une culture jusqu’au stade blastocyste, qu’atteignent environ 40 à 60 % des ovocytes fécondés ; selon l’ESHRE (2023), son bénéfice sur le taux de naissance par ponction n’est pas démontré, et il n’est donc pas toujours adapté, notamment pour les patientes disposant de peu d’embryons.

Le rôle du système immunitaire dans l’infertilité et les fausses couches à répétition fait l’objet de recherches, mais reste incertain : des résultats immunitaires jugés « anormaux » sont parfois observés chez des femmes par ailleurs parfaitement fertiles. À ce jour, aucune preuve scientifique solide ne confirme qu’un traitement immunitaire améliore les chances de grossesse. Néanmoins, cette piste peut être évoquée et discutée au cas par cas en cas d’échecs répétés de FIV.

La thrombophilie correspond à une tendance accrue à la formation de caillots sanguins, ce qui peut, selon certaines hypothèses, contribuer à des échecs d’implantation. Selon les recommandations de l’ESHRE (2023), un traitement par héparine et/ou aspirine n’est pas recommandé en cas d’échecs répétés d’implantation, sauf si un syndrome des antiphospholipides a été diagnostiqué.

Le syndrome des ovaires polykystiques, ses symptômes et son traitement sont présentés dans notre article consacré au syndrome des ovaires polykystiques.

IMSI (injection intracytoplasmique de spermatozoïdes morphologiquement sélectionnés)

• Transfert de blastocyste : transfert des embryons à un stade plus avancé (jour 5 ou 6) plutôt qu’aux jours 2 ou 3, dans certaines situations spécifiques.
• **Bilan immunitaire ciblé : la recherche d’anticorps antiphospholipides et un bilan thyroïdien (TSH, anticorps anti-TPO) peuvent être proposés ; en revanche, le dosage des cellules NK ou des ANA n’est pas recommandé en routine (ESHRE 2023).
• **Bilan de thrombophilie : il n’est pas recommandé de façon systématique ; il se discute surtout en cas d’antécédent personnel ou familial de thrombose.
• IMSI : cette technique utilise un microscope à très fort grossissement (jusqu’à 8000 fois la taille réelle du spermatozoïde, contre environ 400 fois pour une observation standard) afin de sélectionner les spermatozoïdes présentant la meilleure morphologie possible avant leur injection dans l’ovocyte. Elle peut permettre de repérer certaines anomalies invisibles à un grossissement standard.

Précisons cependant que les études disponibles (revue Cochrane 2020, ESHRE 2023) n’ont pas montré d’amélioration nette du taux de naissance avec l’IMSI ; elle n’est donc pas recommandée de façon systématique et se discute au cas par cas.

Il est important de garder à l’esprit que de nombreuses patientes finissent par obtenir une grossesse après plusieurs tentatives de FIV, parfois sans modification majeure du protocole de traitement. Le parcours de FIV demande souvent du temps, de la patience et de la persévérance, et chaque situation est unique.

Si vous avez vécu un ou plusieurs échecs de FIV ou d’ICSI, l’équipe du Dr Najeeb Layyous se tient à votre disposition pour faire le point sur votre dossier et discuter avec vous des options envisageables, adaptées à votre situation personnelle.

Dr Najeeb Layyous F.R.C.O.G

Obstétricien consultant, gynécologue et spécialiste de l’infertilité