Hystérectomie : indications, types d'intervention et suites opératoires

En bref : L’hystérectomie est la deuxième opération gynécologique la plus fréquente après la césarienne. Ses principales indications sont les fibromes, l’endométriose (20 %), le prolapsus de l’utérus, les saignements résistant au traitement et le cancer. Elle peut être totale, partielle ou élargie, et se pratique par voie vaginale, par voie abdominale ou par cœlioscopie. L’hospitalisation dure 2 à 4 jours, avec une reprise des activités en 6 à 8 semaines environ.

L’hystérectomie est une intervention chirurgicale qui consiste à retirer l’utérus (et parfois le col, les ovaires ou les trompes). C’est, après la césarienne, l’une des opérations les plus fréquemment réalisées par les gynécologues.

L’utérus assure deux fonctions essentielles :

• C’est l’organe nécessaire à la grossesse
• C’est le lieu du saignement des règles chaque mois

C’est pourquoi, après une hystérectomie, une femme ne peut plus être enceinte ni avoir ses règles (après une hystérectomie subtotale, de légers saignements peuvent parfois persister). Chaque situation étant différente, votre médecin reste le mieux placé pour vous conseiller sur l’approche adaptée à votre cas.

Indications pour le retrait de l’utérus par hystérectomie

Les femmes sont généralement encouragées à envisager une hystérectomie après avoir essayé les traitements conservateurs disponibles, notamment dans les cas suivants :

• Fibrome
• Endométriose et adénomyose
• Prolapsus utérin
• Hémorragie utérine ne répondant pas au traitement médical, ni à la diathermie ballon, ni au stérilet Mirena
• Cancer de l’utérus, de l’ovaire ou du col
• Douleur pelvienne chronique
• Hémorragie du post-partum incontrôlable

Types de retrait de l’utérus par hystérectomie

L’hystérectomie peut consister à retirer uniquement l’utérus, ou l’utérus accompagné des deux ovaires et des trompes, selon la pathologie de la patiente. Chez les femmes non ménopausées, les ovaires sains sont généralement conservés, car leur ablation entraîne une ménopause précoce et augmente les risques à long terme pour le cœur et les os. L’ablation des trompes lors de la même intervention (salpingectomie) est souvent recommandée, car de nombreux cancers de l’ovaire semblent débuter dans les trompes.

3 types d’hystérectomie se présentent

• Hystérectomie totale, qui comprend l’ablation du col de l’utérus
• Hystérectomie subtotale, qui conserve le col
• Hystérectomie élargie, qui comprend l’ablation de l’utérus, de la partie supérieure du vagin et des tissus paramétriaux. Ce type d’opération est réservé aux cas de cancer

Les approches de l’hystérectomie

La meilleure approche de l’hystérectomie est déterminée par :

• La pathologie de la patiente
• L’expérience du chirurgien

Les approches pour le retrait de l’utérus incluent

• Hystérectomie vaginale : réalisée par une incision dans le vagin, cette approche est associée à moins de douleur, un séjour hospitalier plus court et un temps de récupération réduit. Lorsqu’elle est techniquement possible, elle est considérée comme l’approche privilégiée pour les pathologies bénignes, car elle entraîne globalement moins de complications que la chirurgie abdominale ; son indication dépend de la taille et de la mobilité de l’utérus. Elle convient particulièrement en cas de prolapsus utérin — surtout lorsqu’une autre réparation (rectocèle ou entérocèle) est prévue — et chez les femmes dont l’utérus est de taille normale ou modérément augmenté. Elle n’est pas utilisée pour le cancer du col, qui nécessite une intervention radicale spécialisée.
• Hystérectomie abdominale : réalisée par une incision dans le bas de l’abdomen, pouvant atteindre 20 cm de longueur ; cette approche est généralement choisie pour les fibromes très volumineux, certains cancers de l’ovaire et du col, et lorsque les autres approches ne conviennent pas ; de nombreux cancers de l’endomètre à un stade précoce sont désormais traités par laparoscopie
• Hystérectomie laparoscopique : réalisée à travers trois ou quatre petites ouvertures dans l’abdomen ; l’utérus libéré est généralement retiré par voie vaginale ou, s’il est volumineux, découpé en fragments à l’intérieur d’un sac de protection, car un morcellement sans sac pourrait disséminer un cancer non suspecté
• Hystérectomie laparoscopique assistée par voie vaginale : l’utérus est libéré par laparoscopie puis retiré par voie vaginale

Avant de subir une hystérectomie, il est important de poser les bonnes questions à votre médecin :

• Quels sont les risques de l’opération ?
• Existe-t-il des alternatives de traitement pour votre état ?
• Certains examens permettent de déterminer la meilleure approche pour votre situation :
• Test de Papanicolaou (pour exclure un cancer du col utérin)
• Biopsie de l’endomètre ou hystéroscopie (pour exclure un cancer utérin ou une hyperplasie en cas de saignements anormaux)
• Échographie pelvienne (pour évaluer la taille des fibromes, des polypes ou des masses ovariennes)

Les risques du retrait de l’utérus incluent

L’hystérectomie est considérée comme une opération sûre en gynécologie. Comme toute intervention chirurgicale, elle comporte des complications possibles, pendant ou après la chirurgie, mais dans la majorité des cas les bénéfices attendus l’emportent sur les inconvénients :

Ces complications comprennent :

• Infection de la plaie
• Hémorragie interne
• Lésions urologiques et intestinales
• Thrombose veineuse profonde et embolie pulmonaire
• Complications liées à l’anesthésie
• Iléus paralytique

Préparation de la chirurgie du retrait de l’utérus

Chaque patiente qui doit subir une hystérectomie est généralement admise le jour de l’opération ou la veille. Le rasage n’est pas pratiqué (si besoin, les poils sont coupés à la tondeuse, ce qui diminue le risque d’infection), et une dose d’antibiotique est administrée peu avant l’intervention pour diminuer le risque d’infection.

L’opération, réalisée sous anesthésie générale, peut durer de 1 à 2 heures. Une fois la patiente intubée, une sonde urinaire (sonde de Foley) est mise en place, puis la préparation et le geste chirurgical sont réalisés.

Une surveillance est assurée en salle de réveil pendant quelques heures : les signes vitaux sont contrôlés, et des antidouleurs ainsi que des antibiotiques sont administrés selon les besoins.

La patiente est encouragée à se lever environ six heures après l’opération, une fois la sonde urinaire retirée, afin de diminuer le risque de thrombose.

La durée d’hospitalisation varie généralement entre 2 et 4 jours après l’opération.

De légers saignements peuvent survenir après la chirurgie ; cela reste normal tant qu’ils ne ressemblent pas à des règles abondantes (si un tel saignement survient, la patiente doit consulter son médecin sans attendre).

La reprise des activités quotidiennes se fait en général 6 à 8 semaines après l’opération. Pendant cette période, il est conseillé de :

• Éviter les travaux lourds
• Éviter de soulever des charges lourdes
• Éviter les rapports sexuels
• Suivre les recommandations de votre médecin concernant la reprise progressive de vos activités

La vie après l’hystérectomie

• Aménorrhée (absence de règles)
• Disparition des saignements et des douleurs abdominales dont souffrait la patiente avant la chirurgie
• Absence totale de possibilité de grossesse
• Si les ovaires sont retirés en même temps que l’utérus, la patiente peut présenter des symptômes de ménopause tels que bouffées de chaleur, nervosité, sécheresse vaginale, troubles du sommeil ou ostéoporose ; dans ce cas, un traitement hormonal peut être envisagé avec le médecin
• Si la vie sexuelle de la patiente était satisfaisante avant l’opération, elle est généralement préservée. Certaines femmes ressentent une différence liée à la disparition des contractions utérines pendant les rapports, tandis que d’autres constatent une amélioration grâce à la disparition de la douleur et des saignements qu’elles connaissaient auparavant
• En cas d’hystérectomie subtotale, un frottis de dépistage régulier reste nécessaire pour prévenir le cancer du col de l’utérus
• Certaines patientes retrouvent rapidement confiance en se libérant de leur problème de santé, tandis que d’autres peuvent traverser une période plus difficile sur le plan émotionnel ; un accompagnement peut alors être utile
• Une urgenturie ou une incontinence par impériosité peut parfois survenir et nécessiter une prise en charge médicale

Hystérectomie partielle

Dans l’hystérectomie partielle (subtotale), seul le corps de l’utérus est retiré et le col est conservé. La conservation ou non des ovaires est une décision distincte, prise avec votre médecin. Elle peut être réalisée par voie abdominale, vaginale ou laparoscopique.

Si vous optez pour ce type d’hystérectomie, un dépistage cervical régulier (test HPV ou frottis) aux intervalles recommandés pour votre âge reste nécessaire.

Avantages

• Temps opératoire plus court
• Récupération légèrement plus rapide chez certaines femmes (les études n’ont pas montré de meilleur fonctionnement sexuel ou vésical par rapport à l’hystérectomie totale)
• Absence de dôme vaginal, donc pas de risque de raccourcissement vaginal ni de tissu de granulation au niveau du dôme

Inconvénients

Comme toute procédure chirurgicale, l’hystérectomie partielle comporte aussi des effets secondaires possibles :

• Douleur et infection de la plaie
• Complications liées à l’anesthésie
• Dommages aux organes internes : vessie, intestin ou uretères
• Répercussions émotionnelles à ne pas négliger
• Changements hormonaux : le retrait de l’utérus peut diminuer l’apport sanguin aux ovaires, réduisant ainsi la production d’œstrogène et de testostérone, ce qui peut favoriser une ostéopénie, une ostéoporose, des troubles cardiovasculaires ou des symptômes de ménopause comme les bouffées de chaleur, une baisse du désir sexuel ou une incontinence urinaire
• Risque de développer un cancer du col utérin résiduel
• Certaines femmes (environ 5 à 20 %) continuent d’avoir de légers saignements mensuels provenant du col restant, et un petit nombre nécessite ultérieurement une nouvelle opération pour le retirer.

N’hésitez pas à consulter l’équipe de la clinique du Dr Najeeb Layyous pour toute question sur l’hystérectomie et les alternatives possibles adaptées à votre situation.

Dr Najeeb Layyous F.R.C.O.G

Obstétricien consultant, gynécologue et spécialiste de l’infertilité