Prévention du cancer du col de l'utérus : HPV, frottis et suivi gynécologique

En bref : La principale cause du cancer du col de l’utérus est le papillomavirus humain (HPV) ; les types 16 et 18 sont responsables de 70 % des cas. Il peut être prévenu par des frottis réguliers, l’un des dépistages les plus efficaces de la médecine. Les lésions précoces sont traitées par laser, cryothérapie ou ablation. Consultez sans attendre en cas de saignement anormal.

Le papillomavirus humain (HPV) est reconnu comme la cause principale de la plupart des changements cellulaires qui touchent la sphère reproductrice féminine, notamment le vagin, le col de l’utérus, les organes génitaux externes et l’anus.

L’infection persistante par des types de HPV à haut risque est la cause de presque tous (plus de 95 %) les cancers du col de l’utérus. C’est pourquoi il nous semble important d’en parler clairement avec vous, afin que vous puissiez mieux comprendre les moyens de prévention et de dépistage disponibles.

Le Papillomavirus Humain (HPV)

Il s’agit d’un virus à ADN qui infecte la peau et les muqueuses. Il existe plus de 100 types de HPV ; certains provoquent de simples verrues cutanées, d’où le nom de « papillomavirus ». Il se transmet par contact peau à peau, et environ 30 types se transmettent par voie sexuelle. Le HPV génital est très répandu : on estime qu’il concerne environ 75 % des femmes des pays occidentaux à un moment de leur vie.

Caractéristiques générales du Papillomavirus Humain

• Il fait partie de la famille des papillomaviridae, dont l’ADN peut s’intégrer complètement à celui de la cellule hôte. Les humains sont la seule source connue de ce virus.
• Il existe plus de 100 types de HPV, aux séquences d’ADN différentes. Le groupe des HPV génitaux dits « à haut risque » comprend les types 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 et 59, reconnus comme des facteurs importants dans le développement du cancer du col.

Signes et symptômes d’une infection à Papillomavirus Humain :

• Polypes de peau :
• Verrues communes
• Verrues plantaires
• Verrues planes, retrouvées surtout sur les bras, le visage et le front.
• Verrues péri-unguéales
• Verrues anogénitales (condylomes acuminés) :

90 % des cas sont dus aux HPV 6 et 11. Le plus souvent, l’infection à ce virus se résout spontanément, sans apparition de verrues ni d’autres symptômes. Il est utile de savoir que ces types responsables des verrues génitales ne provoquent pas de cancer du col.

• Papillomatose respiratoire :

Les types 6 et 11 du HPV peuvent provoquer une papillomatose respiratoire récurrente, une affection rare dans laquelle des verrues se forment dans le larynx et d’autres parties de la trachée. Ces verrues peuvent réapparaître à plusieurs reprises, nécessiter plusieurs interventions chirurgicales et parfois gêner la respiration ; dans de très rares cas, elles peuvent évoluer vers un cancer.

• Cancers associés au HPV :

Environ 12 types de HPV sont classés à haut risque, notamment les types 16, 18, 31, 33, 45, 52 et 58, en raison de leur forte association avec les cancers du col, de l’anus, du vagin, ainsi que de la tête, du cou et du pénis. Ces virus expriment des protéines comme E6 et E7, connues pour favoriser la croissance tumorale et la transformation maligne des cellules.

Modes de transmission du Papillomavirus Humain et prévention :

La plupart des personnes peuvent être infectées par l’un de ces virus cutanés dès l’enfance. Le HPV possède une enveloppe protéique résistante qui lui permet de survivre longtemps dans l’environnement ; éviter le contact direct avec certaines surfaces, comme le sol des douches ou toilettes publiques, peut ainsi diminuer légèrement le risque d’infections cutanées. L’infection génitale, elle, se transmet facilement par contact avec la peau des organes génitaux et les muqueuses, souvent sans aucun symptôme. Plusieurs stratégies permettent de réduire le risque de développer une maladie liée au HPV génital.

• Test HPV :

Ce test recherche le matériel génétique (ADN) du HPV. Comme le frottis cervical, il est réalisé sur des cellules du col et peut être fait en même temps que celui-ci. Il est notamment proposé dans les situations suivantes :

• Chez les femmes présentant des cellules squameuses atypiques (anomalies cervicales) au frottis, afin de rechercher la présence de types de HPV à haut risque. Si le test est positif pour un type à haut risque, des examens complémentaires comme la colposcopie ou la biopsie cervicale peuvent être envisagés.

• Chez toutes les femmes à partir de 25–30 ans comme test principal de dépistage cervical, répété tous les 5 ans si négatif (l’OMS recommande tous les 5–10 ans à partir de 30 ans). Dans de nombreux programmes, les femmes peuvent réaliser elles-mêmes le prélèvement avec un écouvillon vaginal.

Les tests HPV modernes détectent les types à haut risque et rapportent séparément les HPV 16 et 18. Les femmes positives pour HPV 16 ou 18 sont en général orientées directement vers une colposcopie, tandis que celles positives pour d’autres types à haut risque ont un frottis (cytologie) pour décider de la suite. Le dépistage des types à bas risque (comme 6 et 11) n’est pas utile pour le dépistage du cancer du col.

• Vaccination contre le HPV :
• Plusieurs vaccins HPV sont disponibles, notamment le Gardasil 9, le Gardasil et le Cervarix. Tous protègent contre les HPV-16 et HPV-18, responsables d’environ 70 % des cancers du col et de la plupart des cancers anaux liés au HPV. Le Gardasil 9 protège aussi contre cinq autres types à haut risque (31, 33, 45, 52, 58), couvrant environ 90 % des cancers du col, ainsi que contre les HPV-6 et HPV-11, responsables de 90 % des verrues génitales.
• Chez les filles et les jeunes de 9 à 14 ans (et jusqu’à 20 ans dans de nombreux pays), une ou deux doses suffisent ; les personnes plus âgées reçoivent en général deux ou trois doses, et les personnes immunodéprimées (comme en cas de VIH) ont besoin de trois doses.
• La vaccination est recommandée pour les filles (et dans de nombreux pays aussi pour les garçons) de 9 à 14 ans, et peut être proposée jusqu’à 26 ans à toute personne non encore vaccinée. Les femmes de 27 à 45 ans peuvent encore en bénéficier et en discuter avec leur médecin, même si le bénéfice est moindre ; le dépistage cervical régulier reste essentiel à tout âge.
• Idéalement, la vaccination est réalisée avant le début de la vie sexuelle et avant toute exposition au HPV. Elle peut tout de même être proposée aux femmes déjà sexuellement actives, avec un bénéfice potentiellement moindre si une exposition antérieure à certains types visés a déjà eu lieu.
• La vaccination n’est pas recommandée pendant la grossesse, bien que les études disponibles n’aient pas montré d’effet nocif pour le bébé ; des recherches complémentaires restent nécessaires. Une vaccination reçue par inadvertance pendant la grossesse ne justifie pas une interruption de grossesse.
• Le vaccin ne protège pas contre tous les types de HPV responsables de cancer du col (environ 10 à 30 % ne sont pas couverts, selon le vaccin) : il reste donc essentiel de poursuivre un dépistage cervical régulier, même après la vaccination.
• Autres moyens de prévention du HPV :
• Utiliser un préservatif à chaque rapport sexuel, du début à la fin, sachant que le HPV peut infecter des zones non couvertes par le préservatif, qui n’offre donc pas une protection totale.
• Privilégier une relation stable avec un seul partenaire.
• Le choix d’un partenaire ayant eu peu ou pas de partenaires sexuels antérieurs peut réduire le risque.
• La seule protection totale reste l’abstinence de toute activité sexuelle.
• Éviter le tabac, qui augmente le risque de cancer du col :

Frottis cervical

Le test de Papanicolaou (aussi appelé frottis cervical ou « pap test ») est un examen de dépistage utilisé pour détecter les changements précancéreux (néoplasie intra-épithéliale cervicale ou dysplasie cervicale) ainsi que les changements cancéreux du col, le plus souvent liés à une infection à HPV. Il peut aussi révéler certaines infections ou anomalies au niveau de l’endocol et de l’endomètre.

• Indications du frottis cervical :
• Le dépistage débute généralement vers 21–25 ans (l’âge varie selon les pays) et se poursuit jusqu’à environ 65 ans. Il est recommandé tous les trois ans avec un frottis seul, ou tous les cinq ans avec un test HPV, si les résultats précédents étaient normaux, avec un suivi plus rapproché après un résultat anormal.
• Il n’est en général pas réalisé avant 21 ans, ni dans les toutes premières années suivant le début de la vie sexuelle : en cas d’infection à HPV après les premiers rapports, le système immunitaire met généralement 1 à 4 ans à la maîtriser. Un dépistage trop précoce pourrait donc révéler des anomalies légères liées à cette réaction immunitaire naturelle plutôt qu’à un véritable cancer du col, source d’inquiétude inutile et d’examens complémentaires non nécessaires. Le cancer du col évoluant généralement lentement, ce délai n’entraîne qu’un risque très limité de méconnaître une lésion précancéreuse.
• Le frottis cervical reste indiqué même chez les femmes vaccinées contre le HPV, car le vaccin ne couvre pas tous les types responsables du cancer du col.
• Le dépistage n’est en général pas nécessaire :
• Chez les femmes n’ayant jamais eu de rapport sexuel.
• Chez les femmes de plus de 65 ans ayant eu un dépistage régulier normal au cours des 10 années précédentes (par exemple 3 frottis normaux ou 2 tests HPV normaux, le dernier datant de moins de 5 ans) et sans antécédent de lésions de haut grade.
• Chez les femmes ayant eu une hystérectomie complète pour une pathologie bénigne.
• Types de frottis cervical :
• Frottis conventionnel : l’échantillon prélevé est directement étalé sur une lame.
• Frottis en milieu liquide : l’échantillon est placé dans un liquide conservateur puis traité au laboratoire avant d’être étalé sur lame.
• Déroulement du prélèvement :
• Un spéculum est inséré dans le vagin pour permettre l’accès au col. Les cellules sont prélevées au niveau de l’orifice externe du col à l’aide d’une spatule, puis une petite brosse est tournée à l’intérieur du canal cervical. Les cellules recueillies sont déposées sur une lame de verre, qui est ensuite envoyée au laboratoire.
• Il est conseillé de ne pas réaliser le frottis pendant les règles, le sang et les cellules d’origine utérine pouvant gêner la lecture.
• C’est un examen simple, non douloureux ; l’utilisation d’une petite quantité de lubrifiant à base d’eau n’altère pas le résultat.
• L’échantillon est ensuite analysé selon la technique de coloration de Papanicolaou.

La position pour prendre la tache cervicale

• Résultats :
• La plupart des résultats de frottis cervical sont normaux.
• 2 à 5 % sont légèrement anormaux, ce qui inclut :
• ASC-US : cellules squameuses atypiques de signification indéterminée.

LSIL (CIN 1) : lésion malpighienne intra-épithéliale de bas grade.

• Ces deux résultats évoquent le plus souvent une infection à HPV.
• La majorité des dysplasies de bas grade régressent spontanément sans évoluer vers un cancer, mais un suivi attentif reste nécessaire par prudence.
• 0,5 % des cas correspondent à une lésion de haut grade (HSIL, CIN 2/3).
• Moins de 0,5 % évoquent un cancer (carcinome épidermoïde).
• 0,2 à 0,8 % évoquent des cellules glandulaires atypiques de signification indéterminée (AGC-US).

Frottis normal / Frottis anormal

Néoplasie intra-épithéliale cervicale

La CIN correspond à une transformation précancéreuse des cellules du col de l’utérus ; ce n’est pas un cancer. La plupart des CIN restent stables ou régressent grâce au système immunitaire. Seul un petit pourcentage de cas pourrait évoluer vers un cancer du col en l’absence de suivi ou de traitement.

La cause la plus fréquente de CIN est l’infection à HPV, en particulier les types 16 et 18. La CIN est suspectée lors du dépistage (test HPV et/ou frottis) ; le diagnostic est confirmé par colposcopie et biopsie.

• Classification des néoplasies intra-épithéliales cervicales :

Candidiasis dans un frottis cervical

• CIN 1 (LSIL) :
• Dysplasie légère limitée au tiers basal de l’épithélium.
• Provoquée par une infection à HPV.
• Le plus souvent éliminée par le système immunitaire en un an ou plus.
• CIN 2/3 (HSIL) :
• CIN 2 : dysplasie modérée touchant les deux tiers basaux de l’épithélium.
• CIN 3 : dysplasie sévère touchant plus des deux tiers de l’épithélium, pouvant s’étendre à toute l’épaisseur ; on parle alors de carcinome in situ du col.
• Traitement des néoplasies intra-épithéliales cervicales :
• Une CIN 1 ne nécessite en général aucun traitement si elle persiste moins de 2 ans.
• Les CIN de grade plus élevé nécessitent un traitement visant à détruire ou retirer les cellules anormales : conisation cervicale, laser, résection à l’anse électrique, électrocoagulation ou cryothérapie.

• Colposcopie :
• C’est un examen diagnostique permettant d’observer le col de l’utérus grossi afin de distinguer les tissus sains des tissus anormaux ; des biopsies ciblées peuvent alors être réalisées pour analyse.

-Indications de la colposcopie :

• Un frottis cervical montrant une anomalie évocatrice de dysplasie ou de cancer.
• Un test positif pour HPV 16 ou 18, ou un autre type à haut risque associé à un frottis anormal, ou un HPV à haut risque persistant au contrôle.
• Un frottis répétant des cellules squameuses atypiques de signification indéterminée (ASC-US).
• Une exposition prénatale au DES dans les antécédents.
• Un col d’aspect anormal constaté lors du prélèvement du frottis.
• C’est un examen simple, ne nécessitant pas d’anesthésie, d’une durée d’environ 10 minutes.

-Déroulement de la colposcopie :

• L’examen commence par l’observation de la vulve et du vagin, à la recherche de verrues ou d’anomalies. Le spéculum est ensuite mis en place et le frottis cervical est réalisé.
• Le col est ensuite examiné, avec une attention particulière portée à la jonction squamo-cylindrique, zone où surviennent la plupart des cancers du col — la zone de transition entre les cellules malpighiennes et les cellules glandulaires du canal endocervical. Après la ménopause, cette jonction a tendance à remonter à l’intérieur du canal endocervical, rendant la colposcopie parfois moins concluante ; d’autres techniques, comme le prélèvement au bistouri froid, peuvent alors être utilisées.
• Examens réalisés pendant la colposcopie :
• Application d’acide acétique : ce produit, dilué à 3-5 %, permet de nettoyer le mucus cervical et de faire apparaître les zones anormales en blanc (lésions acidophiles). Certaines zones normales peuvent aussi blanchir légèrement, mais avec des contours flous, contrairement aux zones anormales aux contours nets.
• Application de solution de Lugol : cette solution iodée diluée permet de distinguer les cellules normales, qui se colorent en brun, des zones anormales qui restent non colorées.
• Filtres colorés : des filtres à lumière verte ou bleue permettent de mieux visualiser les petits vaisseaux sanguins (capillaires anormaux) au sein des zones acidophiles, apparaissant sous forme de points rouges ou selon un dessin en mosaïque, alors que les capillaires normaux sont fins et régulièrement espacés.
• Biopsie cervicale : des prélèvements sont réalisés dans les zones anormales ; le traitement est ensuite décidé selon le résultat de l’analyse.
• Traitement selon le résultat de la colposcopie :
• Un traitement est proposé si la biopsie révèle une lésion précancéreuse (dysplasie) ou un cancer.
• Deux grands types de traitement existent, l’ablation et la résection, tous deux efficaces pour la plupart des lésions précancéreuses (CIN2/3) ; une dysplasie légère nécessite en général seulement un suivi.
• L’ablation, qui détruit la zone anormale, peut être utilisée pour des lésions précancéreuses lorsque toute la zone anormale est clairement visible ; elle comprend l’ablation thermique, le laser CO2 et la cryothérapie.
• La résection, qui retire la zone anormale, est utilisée pour les dysplasies plus sévères et les cancers : résection à l’anse électrique (LEEP), conisation au bistouri froid, ou hystérectomie.
• Laser CO2 : ce traitement vaporise la zone anormale ; les complications, rares (moins de 1 %), comprennent une sténose cervicale ou un saignement retardé.
• Cryothérapie : consiste à congeler la zone anormale à l’aide de protoxyde d’azote ; les complications sont également rares (moins de 1 %) et similaires (sténose cervicale, saignement retardé).
• Résection à l’anse électrique (LEEP) : utilise un courant de radiofréquence pour retirer la zone anormale ; les complications surviennent dans 1 à 2 % des cas (sténose cervicale, saignement).

Les traitements par excision (LEEP et conisation) augmentent légèrement le risque d’accouchement prématuré lors de grossesses ultérieures, surtout lorsqu’un fragment profond est retiré ; on utilise donc le traitement le plus petit possible chez les jeunes femmes. Un test HPV de contrôle environ 6 mois après le traitement vérifie que le problème a disparu.

-Biopsie en cône : utilisée lorsque la zone à examiner n’est pas entièrement visible lors de la colposcopie, ou pour obtenir un échantillon plus large en cas d’anomalies avancées. Cette technique comporte un taux de complications plus élevé que les autres (saignement post-opératoire dans environ 5 % des cas), et peut entraîner un rétrécissement du col.

• Hystérectomie : intervention chirurgicale consistant à retirer l’utérus, parfois réalisée pour des lésions précancéreuses récidivantes lorsque une nouvelle conisation n’est pas possible. Un cancer invasif très précoce peut parfois être traité en conservant l’utérus (conisation ou trachélectomie) chez une femme qui souhaite une grossesse. Un cancer du col invasif précoce est en général traité par hystérectomie radicale, et un cancer plus avancé par chimioradiothérapie combinée.

electro - boucle chirurgicale ( LLETZ )

Biopsie cervicale

Biopsie de cône

Du PAP et du Colposcope changements cervical

N’hésitez pas à échanger avec votre gynécologue au sujet du dépistage du cancer du col, de la vaccination contre le HPV ou de tout symptôme qui vous inquiète : un suivi régulier reste la meilleure façon de prendre soin de votre santé. L’équipe du Dr Najeeb Layyous reste à votre disposition pour vous accompagner et répondre à vos questions.

Dr Najeeb Layyous F.R.C.O.G

Obstétricien consultant, gynécologue et spécialiste de l’infertilité