Ménopause et traitement hormonal substitutif (THS) : symptômes, causes et options

En bref : La ménopause est l’arrêt définitif des règles. Elle se manifeste par des bouffées de chaleur et des sueurs, qui touchent 70 à 80 % des femmes, des troubles du sommeil et de l’humeur, une sécheresse vaginale, une incontinence urinaire et une fragilité osseuse. Le traitement comprend le traitement hormonal substitutif, le calcium, l’activité physique et certaines alternatives naturelles, selon la situation de chaque femme.

La ménopause marque la fin naturelle des cycles menstruels, repère central de la fertilité d’une femme. On la diagnostique après 12 mois consécutifs sans règles (sans autre cause) chez les femmes de 45 ans ou plus. Dans cette tranche d’âge, une prise de sang n’est en général pas nécessaire pour la confirmer.

On la comprend mieux comme une phase de transition, qui fait passer le corps d’un état fertile à un état non fertile : ce n’est pas une maladie soudaine, mais une étape naturelle de la vie.

La ménopause survient lorsque le stock d’ovocytes (ovules) et de follicules primordiaux des ovaires s’épuise, ce qui fait chuter la production d’œstrogènes.

La façon dont les règles s’arrêtent varie beaucoup d’une femme à l’autre.

Certaines voient leurs cycles s’arrêter d’un coup. D’autres passent par une phase de règles plus fréquentes (polyménorrhée), puis par une phase de règles rares (oligoménorrhée), avant l’arrêt complet.

Autres causes de ménopause

1. Ménopause chirurgicale

Elle survient après l’ablation chirurgicale des deux ovaires, quelle qu’en soit la raison, par exemple un cancer de l’ovaire.

Si l’utérus est retiré mais que les ovaires sont conservés, les ovaires continuent de fonctionner. Les études montrent toutefois que la ménopause peut alors survenir en moyenne un à deux ans plus tôt qu’elle ne l’aurait fait.

2. Insuffisance ovarienne prématurée

La perte de la fonction ovarienne peut survenir à tout âge. Avant 40 ans, on parle d’insuffisance ovarienne prématurée. Entre 40 et 45 ans, on parle de ménopause précoce. Ces patientes ont en général un œstrogène plasmatique bas et des taux augmentés d’hormone folliculo-stimulante (FSH) et d’hormone lutéinisante (LH). L’insuffisance ovarienne prématurée peut être associée à d’autres maladies auto-immunes (comme une maladie de la thyroïde), mais une cause auto-immune n’est trouvée que chez une minorité de femmes. Dans la plupart des cas, aucune cause n’est identifiée, et certains cas sont génétiques.

3. Radiothérapie et chimiothérapie

Le traitement d’un cancer chez une femme jeune peut déclencher la ménopause de plusieurs façons. Une radiothérapie du bassin (ou dirigée volontairement sur les ovaires, pour supprimer les œstrogènes dans certains cancers du sein) peut arrêter la fonction ovarienne. Une chimiothérapie pour un cancer du sein ou un lymphome peut freiner ou arrêter l’activité cyclique des ovaires.

Symptômes de la ménopause

1. Symptômes vasomoteurs

L’effet le plus visible de la baisse des œstrogènes est vasomoteur : bouffées de chaleur et sueurs nocturnes. Elles sont très fréquentes et touchent au moins 70 à 80 % des femmes.

Leur fréquence va de quelques épisodes à plusieurs dizaines par jour, et elles peuvent durer de quelques semaines à de nombreuses années.

2. Insomnie

Beaucoup de femmes se réveillent plusieurs fois dans la nuit, ce qui affecte à la fois la quantité et la qualité du sommeil.

3. Symptômes psychologiques, notamment :

Sautes d’humeur, anxiété, difficulté à se concentrer, humeur basse et trous de mémoire à court terme.

4. Sécheresse vaginale

La baisse des œstrogènes peut amincir le tissu vaginal, ce qui entraîne une sécheresse et une gêne pendant les rapports (dyspareunie).

5. Symptômes urinaires

Le manque d’œstrogènes peut aussi toucher l’urètre et la vessie, et rendre certaines femmes plus sujettes à l’incontinence d’effort, aux urgences mictionnelles et à l’incontinence par urgence.

6. Ostéoporose

Dans les premières années après la ménopause, la densité osseuse diminue plus vite qu’à tout autre moment, car la destruction de l’os dépasse sa formation.

Cette question fréquente fait l’objet d’un article à part entière sur la prise de poids à la ménopause.

Chez beaucoup de femmes, cela conduit à une ostéopénie, qui augmente le risque de fractures avec le temps.

Environ une femme de plus de 50 ans sur deux aura au cours de sa vie une fracture liée à l’ostéoporose. Le risque de fracture de hanche au cours de la vie est d’environ une femme sur six, et la plupart des fractures de hanche surviennent après 75 ans.

Facteurs de risque d’ostéoporose

1. Antécédents familiaux d’ostéoporose

2. Tabac ou alcool

3. Ménopause précoce

4. Antécédent d’immobilisation prolongée

5. Traitement par corticoïdes ou par héparine

6. Certaines maladies, comme l’hyperthyroïdie, la maladie de Cushing, l’insuffisance rénale chronique et l’insuffisance hépatique

7. Les femmes noires ont tendance à avoir un risque d’ostéoporose plus faible que les femmes blanches ou asiatiques.

Les femmes minces ont tendance à être plus exposées à l’ostéoporose que les femmes dont le poids est plus élevé.

Système cardiovasculaire

Le fonctionnement du cœur et des vaisseaux dépend de la présence ou de l’absence d’estradiol.

• Les infarctus sont beaucoup moins fréquents chez les femmes avant la ménopause que chez les hommes du même âge. Lorsque les œstrogènes baissent, des changements du profil lipidique peuvent favoriser à la fois l’athérosclérose et la vasoconstriction, car l’œstrogène a des effets protecteurs directs sur la paroi des vaisseaux.

Alimentation et ménopause

L’alimentation est considérée comme une des raisons des différences culturelles de symptômes de la ménopause dans le monde.

Les femmes asiatiques signalent en général moins de symptômes de la ménopause et des taux plus faibles de fracture de hanche que les femmes occidentales. Cela peut être lié à des alimentations plus riches en phyto-œstrogènes (œstrogènes végétaux naturels) : en général environ 25 à 50 mg d’isoflavones par jour, contre seulement quelques milligrammes dans une alimentation occidentale typique.

Les phyto-œstrogènes ont une structure proche de l’estradiol, mais ils sont bien plus faibles que l’œstrogène naturel du corps. Ils peuvent avoir un effet cumulatif lorsqu’ils sont consommés régulièrement dans le temps.

Le soja est l’une des sources les plus riches de ces composés. Le soja peut réduire légèrement le cholestérol, mais il n’a pas été démontré qu’il diminue les maladies cardiovasculaires.

Les compléments de phyto-œstrogènes peuvent légèrement réduire les bouffées de chaleur chez certaines femmes, mais les produits varient en teneur et en qualité, leur sécurité à long terme n’est pas établie, et ils peuvent interagir avec d’autres médicaments. Les femmes qui ont un antécédent de cancer du sein doivent les éviter, et toutes les femmes doivent en parler avec leur médecin.

La vitamine E a été essayée contre les bouffées de chaleur, mais les études montrent peu ou pas de bénéfice. Les fortes doses (au-dessus de 400 UI par jour) peuvent comporter des risques : elle n’est donc pas recommandée dans ce but.

Après la ménopause, on conseille en général aux femmes d’atteindre environ 1 000 à 1 200 mg de calcium par jour au total, de préférence par l’alimentation (produits laitiers, par exemple), les compléments servant seulement à combler un éventuel manque.

La vitamine D, environ 800 à 1 000 UI par jour, est en général recommandée avec le calcium, surtout chez les femmes peu exposées au soleil ou à risque plus élevé de fracture.

Exercice pendant la ménopause

L’exercice régulier aide à ralentir la perte osseuse liée à l’âge sur le long terme, et soutient la santé du cœur en aidant à gérer le poids, la tension artérielle et le cholestérol.

Les femmes qui font de l’exercice régulièrement ont tendance à avoir des bouffées de chaleur moins fortes, moins de dépression, un meilleur sommeil et un plus grand sentiment de bien-être.

La marche est l’une des formes d’exercice les plus sûres et les plus accessibles à recommander.

Les femmes qui marchent d’un bon pas environ trois heures ou plus par semaine ont un risque de maladie coronarienne environ 30 à 40 % plus bas. La recommandation générale est d’au moins 150 minutes d’activité modérée par semaine, plus un exercice de renforcement musculaire deux fois par semaine.

Traitement hormonal substitutif (THS)

Le traitement hormonal substitutif est utilisé depuis des décennies, et la compréhension de ses bénéfices et de ses risques s’est beaucoup améliorée ces dernières années.

Le THS peut soulager efficacement beaucoup d’effets de la ménopause, mais il doit toujours être prescrit et surveillé par un médecin.

Pour la plupart des femmes en bonne santé de moins de 60 ans, ou dans les 10 ans qui suivent leurs dernières règles, les bénéfices du THS l’emportent sur les risques. Le THS combiné (œstrogène plus progestatif) est associé à une petite augmentation du risque de cancer du sein, qui grandit avec une utilisation plus longue. Les formes d’œstrogène en comprimés augmentent légèrement le risque de caillots et d’accident vasculaire cérébral, alors que l’œstrogène par la peau (patch ou gel), aux doses habituelles, ne semble pas augmenter le risque de caillot. Les femmes qui ont encore un utérus ont besoin d’un progestatif avec l’œstrogène, pour protéger la muqueuse de l’utérus. Le type, la dose et la durée doivent être revus avec votre médecin au moins une fois par an.

• Préparations continues œstroprogestatives

Ce traitement est pris tous les jours, sans interruption, et protège l’endomètre (muqueuse utérine). Il convient aux femmes dont les dernières règles datent d’au moins un an. Comme il ne provoque pas de saignement mensuel, beaucoup de femmes ménopausées le préfèrent, même si de petits saignements irréguliers sont fréquents pendant les 3 à 6 premiers mois.

• Préparations cycliques œstroprogestatives

Dans cette approche, l’œstrogène est pris tous les jours et un progestatif est ajouté pendant 12 à 14 jours de chaque cycle de 28 jours, ce qui produit un saignement de privation mensuel régulier. Elle est en général utilisée par les femmes qui ont encore des règles, ou dont les règles se sont arrêtées depuis moins d’un an.

Ce type soulage efficacement les symptômes tout en régulant le cycle.

• Tibolone (Livial)

Il s’agit d’un stéroïde de synthèse à activité œstrogénique, progestative et androgénique, donné à 2,5 mg par jour aux femmes ménopausées depuis au moins un an. Il aide à soulager les symptômes et contribue à protéger l’os, mais il augmente légèrement le risque d’accident vasculaire cérébral chez les femmes de plus de 60 ans, et il ne convient pas aux femmes qui ont eu un cancer du sein.

Cette préparation est en général bien tolérée, et l’absence de règles, observée chez environ 80 % des patientes à six mois d’utilisation, est en général un effet bienvenu.

• Implants hormonaux sous-cutanés

Les implants d’œstradiol sont aujourd’hui rarement utilisés et peu disponibles ; les patchs, gels ou comprimés sont les formes habituelles.

• Œstrogène transdermique (patchs)

L’œstrogène par la peau (patch ou gel) est préféré chez les femmes à risque plus élevé de caillots, chez celles en surpoids, chez les femmes migraineuses et chez les femmes plus âgées, car il ne semble pas augmenter le risque de caillot. Les patchs existent en plusieurs dosages : 25, 37,5, 50, 75 ou 100 mcg d’estradiol par jour.

Des patchs de sept jours existent aussi.

Les réactions cutanées sont en général minimes, et ce traitement est en général bien toléré.

• Œstrogène local

Cette forme s’applique en crème, en pessaire ou en ovule vaginal.

Elle convient particulièrement aux femmes qui ont des symptômes localisés, ou à celles pour qui un œstrogène par voie générale ne serait pas conseillé. L’œstrogène local peut être utilisé seul ou en complément d’un traitement hormonal par voie générale ; à faible dose, il ne nécessite pas d’ajouter un progestatif.

Les femmes sous THS doivent faire contrôler régulièrement leur tension et participer au dépistage du sein (mammographie) selon les recommandations pour leur âge. Une ostéodensitométrie est organisée lorsqu’il existe des facteurs de risque d’ostéoporose, et tout saignement inattendu doit être signalé.

Le suivi est en général recommandé environ trois mois après le début ou un changement de traitement, puis une fois par an.

Contre-indications du traitement hormonal substitutif (THS) :

Contre-indications absolues du THS

1. Cancer du sein

2. Grossesse

3. Cancer de l’endomètre

4. Maladie aiguë du foie en évolution

5. Hypertension non contrôlée

6. Thromboembolie veineuse confirmée

7. Saignement vaginal non diagnostiqué (il doit d’abord être exploré)

8. Infarctus, angine de poitrine ou accident vasculaire cérébral récent

Contre-indications relatives du THS

1. Présence de fibromes utérins

2. Thromboembolie veineuse non confirmée

3. Maladie chronique stable du foie

La migraine n’est pas une raison d’éviter le THS ; l’œstrogène par la peau est préféré.

• Questions fréquentes

Une femme perd-elle sa libido après 40 ans ?

Les recherches suggèrent que les femmes sont plus susceptibles de remarquer une baisse du désir sexuel en vieillissant. Toutefois, toutes les femmes ne voient pas leur libido diminuer après 40 ans : cela varie beaucoup d’une personne à l’autre.

Certaines femmes gardent un désir sexuel fort jusque dans la cinquantaine. Une baisse de la libido peut être liée à la diminution naturelle de la production hormonale et à la fin des règles, ce qui peut affecter l’excitation.

Peut-on tomber enceinte après la ménopause, à 50 ans ?

Une fois la ménopause installée, une femme n’ovule plus et ne peut plus concevoir naturellement. En revanche, si l’utérus est sain et capable de porter une grossesse, une grossesse reste possible avec un don d’ovocytes, après un bilan médical complet, car les risques (hypertension, diabète, prééclampsie) augmentent avec l’âge.

Cette démarche est décrite, étape par étape, dans notre guide sur la congélation d’ovocytes.

Quels sont les symptômes de la ménopause à 40 ans ?

Certaines femmes ne remarquent aucun symptôme clair, même si elles peuvent avoir du mal à concevoir. D’autres ont des symptômes proches de la ménopause naturelle, comme des bouffées de chaleur, des sueurs nocturnes ou des sautes d’humeur, avec des règles qui deviennent plus légères, irrégulières, ou qui s’arrêtent.

Les ballonnements sont-ils un symptôme de la ménopause ?

Les changements hormonaux avant la ménopause peuvent entraîner une rétention d’eau et des ballonnements, qui peuvent se poursuivre pendant la ménopause elle-même. Des changements d’alimentation, de l’appétit, une digestion plus lente et le stress lié à la ménopause — ainsi que le tabac et une activité physique réduite — peuvent tous contribuer aux variations de poids à cette période.

Quand la fertilité d’une femme s’arrête-t-elle ?

La fertilité commence naturellement à diminuer après 35 ans, et à 40 ans elle est à peu près la moitié de ce qu’elle était avant 30 ans. Cela reflète la baisse naturelle de la réserve ovarienne, qui se produit de la naissance jusqu’à la ménopause.

Peut-on tomber enceinte à 47 ans ?

Les chances de grossesse dépendent de la réserve ovarienne de chaque femme, mais elles diminuent en général nettement après 40 ans, car la qualité des ovules baisse aussi avec l’âge.

Les règles reviennent-elles après un an d’absence ?

Si les règles ont été absentes pendant une année entière, la ménopause a probablement eu lieu. Si un saignement revient après cela, il est important de consulter un médecin pour en chercher la cause.

Que sont les bouffées de chaleur chez la femme ?

Les bouffées de chaleur sont une sensation soudaine de chaleur, souvent plus intense au visage et au cou, et elles peuvent s’accompagner d’une rougeur de la peau.

La ménopause précoce peut-elle être guérie ?

La ménopause précoce ne peut pas être inversée, mais le traitement hormonal substitutif soulage les symptômes. Lorsque la ménopause survient avant 45 ans, il est en général recommandé au moins jusqu’à l’âge moyen de la ménopause naturelle (autour de 51 ans), pour protéger les os et le cœur.

Quelles vitamines prendre pendant la ménopause ?

La plupart des compléments à base de plantes, de vitamines ou d’antioxydants n’ont pas de bénéfice démontré sur les symptômes de la ménopause. Le calcium et la vitamine D sont utiles pour les os. Mieux vaut discuter des options avec votre médecin.

Quels sont les bénéfices du traitement hormonal substitutif ?

• Il aide à soulager les bouffées de chaleur et les sautes d’humeur.
• Il atténue la sécheresse vaginale et peut améliorer la libido.
• Il peut aider à réduire le risque d’ostéoporose.

Peut-on prendre un traitement hormonal en cas de diabète ou d’hypertension ?

Dans la plupart des cas, il n’affecte pas ces maladies de façon importante, mais il faut toujours en parler d’abord avec votre médecin.

Si vous traversez des symptômes de la ménopause ou si vous envisagez un THS, le

Dr Najeeb Layyous et son équipe sont là pour vous guider dans une discussion personnalisée de ce qui peut le mieux vous convenir. Dr Najeeb Layyous F.R.C.O.G

Obstétricien, gynécologue et spécialiste de l’infertilité