Lupus érythémateux disséminé (LED) pendant la grossesse

En bref : Le lupus n’empêche pas une grossesse, mais la maladie doit être stable depuis au moins 6 mois, avec une coordination entre le rhumatologue et le gynécologue. Certains médicaments, comme le méthotrexate, sont interdits pendant la grossesse. Le lupus augmente le risque de prééclampsie, de fausse couche et de prématurité : la tension, les protéines urinaires et la croissance du bébé doivent être surveillées de près. L’allaitement reste possible.

Le lupus érythémateux disséminé (LED) est une maladie inflammatoire chronique, auto-immune, qui peut toucher différents organes. Elle se caractérise par la production d’anticorps dirigés contre des composants du noyau des cellules.

• Qui est concerné :
• Les femmes jeunes, avec un pic entre 15 et 40 ans, et un rapport femmes/hommes de 5 pour 1

• Les Afro-Américains ont un risque de mortalité par lupus plus élevé que les Hispaniques et les Caucasiens
• Causes du lupus érythémateux disséminé (LED)
• Inconnues
• Facteurs génétiques
• Facteurs de l’environnement, qui peuvent comprendre :
• La lumière du soleil (rayons UV)
• Le stress
• Une infection virale ou d’un autre type
• Des médicaments
• Certains médicaments provoquent un lupus induit par les médicaments
• Les plus fréquents : hydralazine, procaïnamide et isoniazide
• Mécanisme du lupus érythémateux disséminé (LED)
• Le trouble immunologique central est la production d’auto-anticorps
• Anticorps antinucléaires (AAN) présents chez plus de 95 % :
• anti-SSA (anti-Ro)
• anti-ADN double brin et anti-Sm, spécifiques du LED
• anti-ADN simple brin
• Autres : anti-histones (H1, H2A, H2B, H3), anti-U1RNP, anti-SS-B
• Organes touchés
• 90 % les articulations
• 80 % la peau, les membranes séreuses, les poumons
• 67 % les reins, le cœur
• 25 % le système nerveux central, les petits vaisseaux
• Facteurs de risque du lupus érythémateux disséminé (LED)
• Prédisposition génétique (par exemple origine noire, concordance de 25 à 50 % chez les vrais jumeaux, de 5 % chez les faux jumeaux)
• Le traitement hormonal substitutif après la ménopause augmente le risque de développer un LED
• Le tabac augmente le risque de LED, et les anciens fumeurs ont aussi un risque augmenté
• Diagnostic du lupus érythémateux disséminé (LED)
• Le diagnostic est clinique

• Les médecins utilisent les critères EULAR/ACR de 2019 : un test AAN positif (titre de 1/80 ou plus) est nécessaire, puis les éléments cliniques et immunologiques sont notés, et un score total de 10 ou plus soutient le diagnostic
• Exemples d’éléments qui sont notés :
• Érythème en ailes de papillon, érythème fixe, plat ou en relief.
• Lupus discoïde, plaques rouges en relief avec une desquamation kératosique adhérente.
• Ulcères buccaux ou du nez et du pharynx, sans douleur.
• Arthrite non érosive, touchant 2 articulations périphériques ou plus
• Sérite, pleurésie ou péricardite
• Atteinte rénale : protéinurie persistante ou cylindres cellulaires
• Crises convulsives ou psychose sans autre cause organique
• Trouble sanguin
• Anémie hémolytique avec réticulocytose
• Leucocytes inférieurs à 4 000, au moins à 2 reprises
• Lymphocytes en valeur absolue inférieurs à 1 500/mm3, au moins à 2 reprises
• Plaquettes inférieures à 100 000/mm3, sans médicament qui fait baisser les plaquettes
• Trouble immunologique
• Anti-ADN, à un titre anormal
• Anticorps anti-Smith
• Présence d’anticorps antiphospholipides, fondée sur
• Un taux sanguin anormal d’anticorps anticardiolipine IgG ou IgM
• Un anticoagulant lupique positif
• Un complément bas (C3/C4)
• Des AAN positifs à un titre anormal, en l’absence de médicaments associés au « lupus induit par les médicaments »
• Traitement du lupus érythémateux disséminé (LED)
• Évaluation rapide d’une fièvre inexpliquée
• Mesures sur le mode de vie
• Médicaments guidés par les symptômes précis
• Anti-inflammatoires non stéroïdiens
• Pour les symptômes généraux, les symptômes des muscles et des articulations, et une sérite légère
• Prudence en raison de la toxicité pour les reins
• Antipaludéens
• Pour les manifestations cutanées et pour les symptômes des muscles et des articulations qui ne répondent pas aux anti-inflammatoires
• Surveillance ophtalmologique recommandée tous les 6 à 12 mois
• Corticoïdes
• Les corticoïdes en application locale sont utiles pour les manifestations cutanées
• Des corticoïdes par voie générale peuvent être nécessaires pour des symptômes sévères, quel que soit l’organe
• Immunosuppresseurs
• Utilisés seuls ou avec des corticoïdes
• Particulièrement efficaces pour les symptômes rénaux et neurologiques
• Le méthotrexate à faible dose est efficace pour l’arthrite
• Les acides gras oméga-3 peuvent être efficaces dans le LED
• D’après un petit essai randomisé
• Le groupe oméga-3 a eu des baisses significatives, par rapport au début, des mesures d’activité de la maladie

Lupus érythémateux disséminé (LED) pendant la grossesse

• Il n’y a pas d’augmentation de l’infertilité
• Le résultat est le meilleur pour la mère et l’enfant lorsque le LED est contrôlé depuis au moins 6 mois avant la grossesse
• Des poussées pendant la grossesse surviennent dans 7 à 33 % des cas

Complications de la grossesse avec le lupus érythémateux disséminé (LED)

• Prééclampsie
• Perte du fœtus : les femmes qui ont des titres élevés et persistants d’anticorps antiphospholipides ont un risque augmenté

Les femmes qui ont une néphrite lupique ont un risque de perte du fœtus augmenté de 75 %

L’atteinte des reins au cours de la grossesse est abordée plus largement dans notre page sur les problèmes rénaux pendant la grossesse.

• Accouchement prématuré
• Petit poids de naissance : enfant de moins de 2 500 g
• Thrombose veineuse profonde / embolie pulmonaire : le risque de thrombose veineuse profonde et d’embolie pulmonaire augmente fortement avec le LED

Lupus du nouveau-né

• Il survient chez environ 2 % des bébés nés de mères qui ont des anticorps anti-Ro/SSA et/ou anti-La/SSB
• Il est dû au passage de ces anticorps à travers le placenta vers le bébé en développement, après environ 20 semaines
• Les signes du lupus néonatal comprennent des manifestations cutanées : une éruption rouge, en relief, sur le cuir chevelu et autour des yeux, qui disparaît vers 6 à 8 mois
• Un bloc cardiaque complet et des difficultés d’apprentissage
• Le risque de lupus néonatal lors d’une grossesse suivante est de 17 %

Les mères qui ont des anticorps anti-Ro/SSA ou anti-La/SSB se voient proposer des contrôles réguliers du rythme cardiaque du bébé (échocardiographie fœtale), en général entre 16 et 26 semaines, et l’hydroxychloroquine est conseillée parce qu’elle diminue le risque de bloc cardiaque.

Préparer une grossesse avec un lupus érythémateux disséminé (LED)

• Parler du désir d’enfant avec le rhumatologue et le médecin obstétricien
• Assurer le suivi des consultations prénatales
• Après 28 semaines, les consultations deviennent hebdomadaires pour évaluer l’état du fœtus (profil biophysique et enregistrement du rythme cardiaque fœtal)
• Les femmes qui ont une néphrite lupique devraient attendre que la maladie soit inactive depuis au moins 6 mois avant d’être enceintes
• Discuter des effets des médicaments
• Les femmes qui ont un LED peuvent avoir besoin d’un traitement anticoagulant
• Utilisé chez les femmes qui ont un syndrome des antiphospholipides
• L’aspirine à faible dose est sûre

L’aspirine à faible dose (75 à 150 mg une fois par jour, commencée à partir de 12 semaines et jusqu’à l’accouchement) est recommandée à toutes les femmes enceintes qui ont un lupus, car elle diminue le risque de prééclampsie. Les femmes qui ont un syndrome des antiphospholipides peuvent aussi avoir besoin d’injections d’héparine.

• Des taux plus élevés de mortinaissance ont été montrés avec des doses d’aspirine supérieures à 325 mg par jour

Médicaments pendant la grossesse en cas de lupus érythémateux disséminé (LED)

• Immunosuppresseurs à éviter
• Mycophénolate mofétil
• Cyclophosphamide
• Méthotrexate
• Médicaments biologiques à éviter : anakinra
• Médicaments qui peuvent être poursuivis si besoin : les inhibiteurs du TNF comme le certolizumab, et l’infliximab ou l’étanercept en début de grossesse ; le choix doit être fait avec votre rhumatologue avant la grossesse
• Médicaments avec un faible risque pour le bébé
• Aspirine
• Prednisone / glucocorticoïdes
• Azathioprine
• Médicaments probablement sûrs
• Antipaludéens (hydroxychloroquine)
• Aucun élément ne montre que les antipaludéens augmentent le risque de fausse couche ou de malformation aux doses habituelles

L’hydroxychloroquine doit être poursuivie pendant toute la grossesse et l’allaitement : l’arrêter augmente le risque de poussées de lupus, et chez les mères qui ont des anticorps anti-Ro/SSA elle peut réduire le risque de bloc cardiaque chez le bébé.

Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) doivent être évités à partir de la 20e semaine de grossesse (risque de dysfonction rénale fœtale, d’oligohydramnios et de fermeture prématurée du canal artériel). En dehors de cette période, ils ne sont utilisés que si le médecin le juge nécessaire, à la dose la plus faible et pour la durée la plus courte possible.

• Accouchement en cas de lupus érythémateux disséminé (LED) :
• Les femmes qui prennent des comprimés de corticoïdes au long cours (comme la prednisolone) pendant la grossesse auront besoin d’une dose supplémentaire, dite « de stress », pendant le travail ou la césarienne
• Allaitement en cas de lupus érythémateux disséminé (LED) :
• Il est recommandé même pour les femmes qui ont un LED
• Contraception en cas de lupus érythémateux disséminé (LED) :
• Le stérilet est efficace
• La pilule peut être utilisée, mais elle doit être évitée chez les femmes qui ont :
• Une migraine avec aura
• Un phénomène de Raynaud
• Un antécédent de thrombose veineuse profonde
• Des anticorps antiphospholipides
• Une maladie des reins et un LED actif

Dr Najeeb Layyous F.R.C.O.G

Obstétricien consultant, gynécologue et spécialiste de l’infertilité