Travail prématuré : signes, causes et prise en charge

En bref : Le travail prématuré correspond à des contractions régulières qui ouvrent le col avant 37 semaines révolues. Les facteurs de risque comprennent un antécédent de naissance prématurée, une grossesse gémellaire, le tabac, les infections urinaires et un poids anormal. Les signes sont une douleur lombaire, des crampes, une pesanteur dans le bassin, une modification des pertes et un écoulement de liquide. La prévention repose sur la mesure du col et la progestérone ; des corticoïdes sont administrés pour mûrir les poumons du bébé.

Attendre un bébé s’accompagne parfois de questions et d’inquiétudes, notamment lorsque des contractions surviennent plus tôt que prévu. Cet article vous aide à mieux comprendre le travail prématuré, ses signes, ses causes possibles et la manière dont il est habituellement pris en charge.

Qu’est-ce que le travail prématuré?

Le travail prématuré est défini comme des contractions régulières de l’utérus qui entraînent un changement du col de l’utérus, et qui commence avant 37 semaines de grossesse. Les changements du col comprennent l’effacement et la dilatation.

Qu’est-ce que la naissance prématurée?

On parle de naissance prématurée lorsque l’accouchement a lieu entre 20 semaines et 37 semaines de grossesse.

Qu’est-ce que la rupture prématurée des membranes?

Il s’agit d’une rupture des membranes (PROM) qui se produit avant le début du travail.

On parle de PROM prématurée si elle survient avant 37 semaines.

Et de PROM prématurée avant la viabilité lorsqu’elle survient avant 24 semaines.

L’intervalle entre la rupture des membranes et le début du travail spontané (période de latence), ainsi que l’accouchement, varient de façon inverse avec l’âge gestationnel.

À terme, plus de 90% des femmes présentant une PROM entrent en travail dans les 24 heures.

Entre 32 et 34 semaines, le temps de latence moyen est d’environ 4 jours.

Facteurs de risque pouvant augmenter le risque de travail prématuré

• Infection
• Fumer ou consommer des substances pendant la grossesse
• Antécédents de rupture prématurée des membranes ou d’accouchement prématuré lors de grossesses précédentes
• Polyhydramnios: un volume important de liquide amniotique
• Grossesse multiple: être enceinte de deux fœtus ou plus à la fois
• Épisodes de saignement à tout moment de la grossesse
• Amniocentèse
• Incompétence cervicale: col court ou dilatation prématurée du col pendant la grossesse

Mécanisme de rupture des membranes

L’infection intra-utérine est considérée comme l’une des causes possibles de la rupture prématurée des membranes (PPROM).

Une étude prospective de la flore vaginale pendant la grossesse montre que la présence de certains micro-organismes dans la flore vaginale pourrait augmenter le risque de rupture prématurée des membranes:

• Trichomonas vaginalis
• Bacteroides sp
• Ureaplasma urealyticum

Quels sont les signes et symptômes du travail prématuré?

• Changement du caractère des pertes vaginales (aqueuses, muqueuses ou sanglantes)
• Augmentation de la quantité de pertes
• Pression pelvienne ou abdominale basse
• Douleurs lombaires persistantes
• Crampes abdominales, avec ou sans diarrhée
• Contractions régulières ou fréquentes, ou resserrement de l’utérus

Rupture des membranes et fuite de liquide amniotique

Le diagnostic de la rupture prématurée des membranes

• Anamnèse: écoulement soudain de liquide ou fuite continue de liquide
• Examen physique: vérifier la présence de liquide amniotique
• Examen au spéculum stérile: présence de liquide amniotique dans le cul-de-sac postérieur du vagin

1. Dilatation du col de l’utérus

2. Papier de nitrazine pour mesurer le pH et distinguer le liquide amniotique de l’urine et des sécrétions vaginales. Le liquide amniotique est alcalin (pH 7,0 à 7,5 ; la couleur devient bleu foncé), alors que les sécrétions vaginales normales ont un pH d’environ 3,8 à 4,5. Aujourd’hui, si le diagnostic reste incertain, on préfère un test biologique rapide (IGFBP-1 ou PAMG-1) sur un prélèvement vaginal.

3. Observation au microscope à la recherche d’un aspect caractéristique en fougère

• Éviter le toucher vaginal, sauf en présence de travail actif
• Des prélèvements endocervicaux peuvent être envisagés pour le dépistage de la gonorrhée et de la chlamydia si cela est cliniquement indiqué. Des cultures de streptocoques du groupe B sont également réalisées.
• Échographie: pour évaluer l’indice de liquide amniotique

Complications possibles de la rupture prématurée des membranes

1-Chorioamniotite: peut survenir. La future maman peut alors présenter de la fièvre, des pertes vaginales malodorantes et des douleurs abdominales.

2-Décollement placentaire: séparation prématurée du placenta

3-Compression du cordon ombilical

4-Accouchement prématuré et ses complications possibles

5-Déformations des membres et hypoplasie pulmonaire

Diagnostic différentiel de la rupture prématurée des membranes

• Incontinence urinaire
• Pertes vaginales normales de la grossesse
• Augmentation de la transpiration ou de l’humidité autour du périnée
• Sécrétions cervicales augmentées: cela peut se produire en cas d’infection du tractus génital
• Présence de sperme
• Douches vaginales
• Fistule vésico-vaginale: connexion anormale entre la vessie et le vagin
• Perte du bouchon muqueux

Prise en charge du travail prématuré

• L’objectif principal est de retarder l’accouchement autant que possible, sans mettre en danger la maman ou le bébé.
• Tocolytiques (en l’absence de contre-indications et si les membranes sont intactes)
• Corticostéroïdes
• Sulfate de magnésium
• Transfert in utero vers un centre spécialisé si nécessaire
• Prise en charge adaptée de la rupture prématurée des membranes

Corticostéroïdes: Bétaméthasone 12 mg, à 24 heures d’intervalle, en 2 doses.

• Dexaméthasone 6 mg, à 12 heures d’intervalle, en 4 doses.

Antibiotiques: en cas de rupture prématurée des membranes, un antibiotique (érythromycine 250 mg quatre fois par jour pendant 10 jours) prolonge la grossesse et réduit certaines complications chez le nouveau-né. En revanche, si la poche des eaux est intacte, les antibiotiques ne sont pas recommandés en l’absence d’infection, sauf pour prévenir la transmission du streptocoque du groupe B.

Accouchement

La prise en charge dépend de l’âge gestationnel

• À terme: induction du travail. Entre 34 et 37 semaines: selon la situation, déclenchement du travail ou surveillance jusqu’à 37 semaines en l’absence d’infection, après discussion avec la patiente
• Antibiotiques pour prévenir la transmission du streptocoque du groupe B
• Prématurés entre 24-33 semaines: prise en charge expectative (surveillance rapprochée)
• Pas de tocolytiques en cas de rupture prématurée des membranes
• Perfusion de sulfate de magnésium, généralement pendant 24 heures au maximum, pour la neuroprotection du bébé lorsque l’accouchement est imminent avant 32 à 34 semaines (il n’est pas utilisé comme tocolytique)
• Corticostéroïdes avant 33 semaines et 6 jours
• Antibiotiques si nécessaire pour prévenir la transmission du streptocoque du groupe B
• Avant la viabilité, avant 24 semaines: discussion avec l’équipe médicale sur la surveillance ou l’induction du travail
• Pas d’antibiotiques de latence, de corticostéroïdes, de tocolyse ou de sulfate de magnésium dans ce cas

Tocolytiques

Les tocolytiques sont des médicaments utilisés pour tenter de réduire les contractions utérines. Ils permettent de gagner du temps, généralement environ 48 heures, pour administrer les corticostéroïdes afin d’accélérer la maturité pulmonaire du fœtus, ou pour organiser un transfert in utero. Ils ne réduisent pas, à eux seuls, les complications de la prématurité. Une surveillance de la maman et du bébé est généralement recommandée pendant ce traitement.

Contre-indications aux tocolytiques

• Âge gestationnel supérieur à 34 semaines
• Poids fœtal estimé supérieur à 2500 grammes, ou retard de croissance intra-utérin
• Insuffisance placentaire
• Anomalies congénitales ou chromosomiques létales
• Changements cervicaux avancés, dilatation de plus de 4 centimètres

Chorioamniotite

• Maladie cardiaque maternelle ou pré-éclampsie
• Détresse fœtale ou mort fœtale

Qu’est-ce que le sulfate de magnésium?

Le sulfate de magnésium est un médicament qui peut être administré lorsque l’âge gestationnel est inférieur à 32 semaines et qu’un accouchement est probable dans les 24 heures.

Il offre une neuroprotection, en réduisant le risque de paralysie cérébrale associée à une naissance très prématurée.

Que sont les corticostéroïdes?

La bétaméthasone et la dexaméthasone sont des corticostéroïdes administrés avant la naissance pour aider à accélérer le développement pulmonaire du fœtus lorsqu’un accouchement prématuré est probable, afin de prévenir le syndrome de détresse respiratoire (SDR) et certaines complications liées à la prématurité après la naissance.

Les corticostéroïdes prénataux peuvent contribuer à réduire le risque de:

• Problèmes respiratoires (syndrome de détresse respiratoire) après la naissance
• Saignement dans le cerveau (hémorragie intraventriculaire)
• Infection intestinale (entérocolite nécrosante)
• Décès néonatal

Types de corticostéroïdes

S’il existe une possibilité d’accouchement prématuré, deux types de corticostéroïdes peuvent être proposés pour aider votre bébé. Les corticostéroïdes sont administrés par injection dans le muscle.

La bétaméthasone et la dexaméthasone aident les poumons du fœtus à produire du surfactant, une substance essentielle pour permettre au bébé de respirer plus facilement après la naissance, avec parfois moins besoin d’un traitement complémentaire par surfactant.

La dexaméthasone est parfois privilégiée par rapport à la bétaméthasone en raison de son efficacité, de sa sécurité, de sa large disponibilité et de son coût plus abordable. La bétaméthasone, quant à elle, pourrait offrir une meilleure protection contre le ramollissement du cerveau chez le grand prématuré, selon certaines données.

Le traitement habituel consiste en 12 mg de bétaméthasone en 2 doses administrées à 24 heures d’intervalle, ou 6 mg de dexaméthasone en 4 doses à 12 heures d’intervalle.

À quel moment de la grossesse les corticostéroïdes doivent-ils être administrés?

Un seul cycle de corticostéroïdes est généralement proposé aux femmes entre 24 et 33 semaines et 6 jours de grossesse, lorsqu’il existe un risque de naissance prématurée.

En cas de césarienne programmée entre 35 et 38 semaines et 6 jours, les corticostéroïdes peuvent être discutés au cas par cas : ils réduisent légèrement les difficultés respiratoires, mais peuvent favoriser une hypoglycémie chez le nouveau-né et leurs effets à long terme restent incertains.

Si l’accouchement ne survient pas dans les 7 jours suivant le traitement, les injections ne sont habituellement pas répétées, car cela pourrait avoir des effets à long terme sur le développement de l’enfant.

Combien de temps les corticostéroïdes restent-ils efficaces?

Les corticostéroïdes sont généralement plus efficaces lorsque la dernière dose est administrée entre 24 heures et 1 semaine avant l’accouchement.

Ils peuvent contribuer à réduire la mortalité néonatale dès les premières 24 heures, c’est pourquoi ils sont administrés dès que possible en cas de besoin.

Effets secondaires possibles des corticostéroïdes

Les corticostéroïdes peuvent provoquer une rétention d’eau et une légère augmentation de la pression artérielle. Ces effets sont généralement temporaires et peu fréquents compte tenu de la courte durée du traitement.

Le contrôle du diabète peut être plus difficile chez les femmes enceintes lorsque des corticostéroïdes sont utilisés. Votre médecin pourra vous recommander un ajustement temporaire de votre traitement à l’insuline pendant cette période.

Dans quelles situations les corticostéroïdes peuvent-ils être recommandés pendant la grossesse?

• ● Travail prématuré
• ● Rupture prématurée des membranes
• ● Retard de croissance intra-utérin
• ● Hémorragie du 3ème trimestre

Des précautions particulières sont prises lors de l’administration de corticostéroïdes chez les femmes présentant une infection systémique, une tuberculose ou une septicémie.

Si vous ressentez des signes de travail prématuré ou si vous avez des questions sur votre grossesse, l’équipe du Dr Najeeb Layyous reste à votre écoute pour vous accompagner et vous conseiller avec bienveillance.

Dr Najeeb Layyous F.R.C.O.G

Obstétricien consultant, gynécologue et spécialiste de l’infertilité