Endométriose : symptômes, causes, complications, traitements et pronostic

En bref : L’endométriose est le développement d’un tissu semblable à l’endomètre en dehors de l’utérus : ovaire, trompe, vessie ou intestin. Elle touche 10 à 15 % des femmes en âge de procréer, dont 35 à 50 % ont des difficultés à concevoir. Elle se manifeste par des douleurs intenses pendant les règles et les rapports, des règles abondantes et des douleurs pelviennes. Elle se traite par des antidouleurs et des hormones, ou par cœlioscopie, selon le cas.

L’endométriose est une maladie gynécologique fréquente au cours de laquelle un tissu semblable à la muqueuse de l’utérus (l’endomètre) se développe en dehors de celui-ci, le plus souvent au niveau des ovaires

et du péritoine pelvien (derrière et autour de l’utérus), moins souvent sur l’intestin et la vessie. Plus rarement, ce tissu peut migrer loin du pelvis, jusqu’aux poumons, à la peau ou d’autres régions du corps. Il est important de rassurer les patientes : il s’agit d’une maladie non cancéreuse. Ce tissu continue toutefois de réagir aux signaux hormonaux, en particulier aux œstrogènes produits chaque mois par les ovaires, ce qui le stimule et le fait croître. Lorsque le taux d’œstrogène chute, ce tissu saigne, ce qui entraîne une réaction inflammatoire puis, avec le temps, des adhérences. À chaque cycle, ce sang peut s’accumuler et former ce que l’on appelle un kyste chocolat de l’ovaire.

Cette maladie touche environ 10 à 15 % des femmes en âge de procréer et constitue une cause fréquente de douleurs pelviennes et d’infertilité. On estime qu’environ 35 à 50 % des femmes atteintes rencontrent des difficultés à concevoir, en raison des adhérences et d’une anatomie pelvienne déformée, d’une inflammation pelvienne qui affecte les ovocytes, les spermatozoïdes et les embryons, et d’une diminution de la réserve ovarienne en présence d’endométriomes ou après une chirurgie ovarienne.

Symptômes de l’endométriose :

1- Le symptôme le plus fréquent est une douleur pendant les règles.

2- Dyspareunie (douleurs pendant les rapports)

3- Ménorragies (règles abondantes)

4- Douleurs pelviennes et douleurs dans le bas du dos

5- Dyschésie et saignements rectaux, dans les cas d’endométriose colique

6- Nausées, vomissements et crampes abdominales, en cas d’endométriose de l’intestin grêle

7- Hématurie et envies fréquentes d’uriner, en cas d’endométriose vésicale

Causes de l’endométriose :

Les causes exactes de cette maladie restent aujourd’hui encore mal connues. Certains chercheurs évoquent un trouble du système immunitaire ou un déséquilibre hormonal. D’autres pensent qu’il existe une composante génétique. Des études ont mis en évidence un risque environ 7 à 10 fois plus élevé chez les femmes dont la mère ou la sœur est atteinte.

Les principales théories concernant les causes de l’endométriose incluent :

• Les règles rétrogrades

• La dissémination lymphatique et vasculaire

• La métaplasie cœlomique

Les stades de l’endométriose :

On décrit ci-dessous des aspects de lésions, distincts du classement en stades.

Note : en pratique clinique actuelle, les médecins classent l’endométriose lors de la chirurgie selon le système ASRM révisé (stade I minimal, II léger, III modéré, IV sévère) et le système #Enzian pour les formes profondes. Le stade ne prédit pas l’intensité des douleurs ressenties.

Endométriose microscopique : le péritoine paraît macroscopiquement normal et les lésions ne sont identifiées qu’en microscopie électronique. Les dépôts endométriaux contiennent des glandes et du stroma endométrial.

Endométriose active débutante :

Elle apparaît sous forme de vésicules, de papules, pouvant être solides ou remplies de liquide, très vascularisées et non fibreuses, contenant des glandes en phase proliférative ou sécrétoire.

Endométriose active avancée :

Elle se présente sous forme de dépôts endométriosiques pigmentés, hémorragiques et fibreux, appelés lésions classiques.

Endométriose cicatrisée :

Elle apparaît sous forme de nodules blancs ou de glandes fibreuses aplaties, ne contenant plus que du tissu cicatriciel.

Facteurs de risque de l’endométriose :

. Premières règles précoces, cycles menstruels courts et règles abondantes ou prolongées

. Antécédents familiaux

. Âge entre 30 et 44 ans

. Faible poids corporel (indice de masse corporelle bas)

Prévention de l’endométriose :

Il n’existe à ce jour aucun moyen connu de prévenir cette maladie avec certitude. Certaines études suggèrent que les femmes ayant eu plusieurs grossesses, et plus tôt dans leur vie, pourraient bénéficier d’une certaine protection, de même que celles ayant utilisé une contraception orale sur le long terme, qui développeraient moins fréquemment une endométriose.

Les complications de l’endométriose :

1- Infertilité

2- Occlusion intestinale

3- Obstruction urétérale

4- Infection secondaire des lésions endométriosiques

5- Rupture d’un endométriome

Le diagnostic de l’endométriose :

1- Laparoscopie : autrefois considérée comme l’examen de référence ; elle est aujourd’hui utilisée surtout lorsque les examens d’imagerie sont normaux alors que les symptômes persistent, lorsque le traitement médical échoue, ou lorsqu’une chirurgie est de toute façon prévue. Jusqu’à 50 % des femmes présentant des douleurs pelviennes et des dysménorrhées se voient diagnostiquer une endométriose lors d’une laparoscopie. Un traitement peut souvent être débuté sur la base des symptômes et de l’imagerie, sans laparoscopie préalable.

2- Échographie : l’échographie endovaginale réalisée par un médecin expérimenté est l’examen de première intention ; elle détecte les endométriomes et l’endométriose profonde de l’intestin, de la vessie et du septum recto-vaginal, mais un examen normal n’exclut pas de petites lésions superficielles.

3- IRM : elle permet de détecter les endométriomes, les adhérences ovariennes et les masses péritonéales supplémentaires, ainsi que d’évaluer une éventuelle atteinte de l’intestin, de la vessie ou du septum recto-vaginal.

4- Analyse de sang (CA 125) : le taux de cette protéine augmente chez les patientes atteintes d’endométriose sévère, mais aussi en cas de cancer ovarien ou de péritonite. Ce test n’est pas assez sensible pour détecter la maladie à un stade précoce, ni assez spécifique ; il ne doit donc pas être utilisé pour diagnostiquer l’endométriose ni pour suivre la réponse au traitement.

Traitement de l’endométriose :

Il n’existe pas de traitement curatif définitif pour cette maladie, mais plusieurs options thérapeutiques permettent de soulager les symptômes et d’améliorer la qualité de vie.

Traitement médical de l’endométriose

. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), comme l’ibuprofène, sont utiles pour réduire l’intensité des douleurs de règles.

. Pilules contraceptives orales combinées

La prise continue de trois plaquettes est souvent utile pour diminuer le nombre et la fréquence des cycles menstruels, entraînant ainsi une atrophie des lésions endométriosiques.

. Progestatifs

Des traitements comme le diénogest, le désogestrel, le stérilet au lévonorgestrel (Mirena) ou la médroxyprogestérone, donnés en continu, entraînent une pseudo-décidualisation des lésions endométriosiques ; ils constituent un traitement de première intention, mais peuvent provoquer des saignements irréguliers (intercurrents), une prise de poids et des changements d’humeur.

. Danazol

Ce médicament a des effets androgéniques (acné, prise de poids, hirsutisme et éventuellement un approfondissement permanent de la voix) ; il est donc rarement utilisé aujourd’hui, et uniquement lorsque les autres traitements ne conviennent pas.

. Agonistes de la GnRH

Disponibles sous forme de spray nasal ou d’injection sous-cutanée ou intramusculaire, ces médicaments freinent la fonction hypophysaire, ce qui réduit la production hormonale ovarienne et induit une pseudo-ménopause. Leurs effets indésirables incluent des bouffées de chaleur, une sécheresse vaginale et une perte de densité osseuse, limités par l’association à un traitement hormonal de complément (dit « add-back therapy »). De nouveaux antagonistes oraux de la GnRH (comme le traitement combiné à base de relugolix) sont également disponibles pour les douleurs liées à l’endométriose. L’administration d’agonistes de la GnRH pendant plusieurs mois avant une fécondation in vitro n’a pas été prouvée comme améliorant le taux de naissances vivantes ; elle n’est donc pas recommandée de façon systématique.

Traitement chirurgical de l’endométriose

La chirurgie vise à soulager les symptômes, à améliorer la fertilité, à retirer les lésions endométriosiques et à retarder la récidive de la maladie.

La chirurgie conservatrice par laparoscopie constitue à la fois une méthode diagnostique et thérapeutique, permettant de retirer les lésions endométriosiques par laser, diathermie ou adhésiolyse. Ce type de traitement permet de réduire le recours à la chirurgie ouverte chez les jeunes femmes qui souhaitent préserver leur fertilité future.

Chirurgie radicale

Elle est réservée aux cas présentant des symptômes sévères, une maladie évolutive, ou aux femmes ayant terminé leur projet parental. Ces interventions incluent l’hystérectomie et la salpingo-ovariectomie bilatérale. Environ 12 % des patientes atteintes d’endométriose nécessitent une chirurgie radicale.

La chirurgie de l’endométriose se révèle généralement plus efficace dans les formes sévères que dans les formes légères ou minimes.

Dans les formes légères ou minimes, le retrait de l’endométriose au cours d’une laparoscopie améliore modestement les chances de grossesse spontanée par rapport à une laparoscopie diagnostique seule. La chirurgie des endométriomes ovariens peut diminuer la réserve ovarienne ; elle doit donc être planifiée avec prudence chez les femmes souhaitant concevoir.

Endométriose et techniques de procréation médicalement assistée :

Les patientes atteintes d’endométriose et confrontées à une infertilité de longue durée peuvent bénéficier des techniques de procréation médicalement assistée pour surmonter leurs difficultés à concevoir.

Des études plus anciennes suggéraient qu’un prétraitement par analogues de la LH-RH améliorait la fécondation et l’implantation, en particulier dans les formes sévères, mais les données actuelles n’ont pas confirmé une augmentation du taux de naissances vivantes. Pour cette raison, un long prétraitement par analogues de la LH-RH avant FIV n’est pas recommandé de façon systématique ; il peut être envisagé au cas par cas, par exemple en cas de douleurs sévères.

Dans les cas d’endométriose légère avec trompes perméables, l’insémination intra-utérine (IIU) avec stimulation ovarienne peut représenter une option utile ; en cas d’échec, ou dans les formes modérées à sévères, la FIV ou l’ICSI est recommandée.

En cas d’endométriose, il existe un risque accru de fausse couche spontanée.

Les taux de fausse couche sont d’environ 11,7 % dans les formes légères et de 13,6 % dans les formes modérées, indépendamment du protocole de stimulation utilisé.

Les études actuelles montrent que le risque de fausse couche chez les femmes atteintes d’endométriose n’est que légèrement plus élevé que chez les autres femmes.

L’endométriose et la ménopause

L’endométriose post-ménopausique est l’une des formes les plus inhabituelles de la maladie. Environ 2 à 5 % des femmes atteintes d’endométriose présentent encore des symptômes après la ménopause, plus fréquemment dans les années suivant immédiatement la ménopause.

Présentation clinique :

- Métrorragies

• Un utérus élargi et fixé doit faire évoquer un cancer de l’endomètre et nécessite des explorations complémentaires.
• Masse pelvienne

Une association entre l’endométriose post-ménopausique et une néoplasie est possible. La transformation maligne d’une lésion endométriosique survient dans environ 0,7 à 1 % des cas, le plus souvent au niveau de l’ovaire, mais elle peut aussi toucher le septum recto-vaginal ou le côlon.

Causes possibles :

Endométriose active

Elle indique que des œstrogènes continuent d’être produits par l’organisme, ou sont apportés de façon exogène, comme dans les cas suivants :

1- Femmes sous traitement hormonal substitutif (THS).

2- Patientes prenant du Tamoxifène.

3- Femmes en surpoids, chez qui les androgènes périphériques sont convertis en œstrogènes.

4- Tumeurs ovariennes sécrétantes.

Il existe également des lésions endométriosiques indépendantes des hormones, dont le niveau de récepteurs est bien plus bas que dans l’endomètre normal et qui ne répondent pas aux variations hormonales de la même façon. Ces formes peuvent donner lieu à des présentations cliniques sévères et étendues, nécessitant parfois une chirurgie (hystérectomie avec ablation des deux ovaires et des lésions d’endométriose). Si un traitement hormonal de la ménopause est ensuite nécessaire, une association continue œstro-progestative (ou la tibolone) est préférable, et les œstrogènes seuls doivent être évités, même après hystérectomie.

Si vous ressentez des douleurs pelviennes persistantes, des règles douloureuses ou des difficultés à concevoir, une consultation avec un spécialiste peut aider à mieux comprendre votre situation et à envisager les options adaptées à votre cas.

Dr Najeeb Layyous F.R.C.O.G

Obstétricien consultant, gynécologue et spécialiste de l’infertilité