Saignements après la ménopause : causes, risques et traitements

En bref : Tout saignement vaginal survenant plus de 12 mois après les dernières règles impose de consulter et ne doit pas être négligé. La plupart des causes sont bénignes : atrophie du vagin ou de l’endomètre, polypes bénins ou épaississement de l’endomètre, surtout sous traitement hormonal ; mais un cancer doit être écarté, en particulier en cas d’obésité, de diabète, d’hypertension ou d’absence de grossesse. Le traitement dépend de la cause.

La ménopause est le moment où les règles s’arrêtent définitivement. Elle est confirmée après 12 mois sans règles. Elle survient en général chez les femmes dans la quarantaine ou la cinquantaine.

Dans les années qui précèdent la ménopause, les règles peuvent devenir irrégulières ou plus abondantes que d’habitude. Cette transition, appelée périménopause, dure en général environ 4 ans, mais elle peut durer plus longtemps chez certaines femmes.

Tout saignement vaginal, toute perte de sang minime ou toute perte qui ressemble à des règles après la ménopause s’appelle un saignement post-ménopausique.

Un saignement après la ménopause est souvent dû à un problème bénin et traitable, mais il peut parfois être le signe précoce de quelque chose de plus grave. C’est pourquoi les médecins recommandent de le faire vérifier sans attendre, idéalement dans les deux semaines, et de le considérer comme un possible signal d’alerte de cancer jusqu’à preuve du contraire.

La bonne nouvelle est que, lorsqu’elles sont découvertes tôt, la plupart de ces situations — y compris les cancers — peuvent en général être traitées avec succès.

Causes du saignement post-ménopausique

La plupart du temps, le saignement post-ménopausique est dû à :

• Une inflammation et un amincissement de la paroi du vagin (vaginite atrophique)
• Un amincissement de l’endomètre
• Des polypes bénins du col ou de l’utérus * Un épaississement de la muqueuse de l’utérus (hyperplasie de l’endomètre), lié à un excès d’œstrogènes non équilibré par la progestérone — par exemple en cas d’obésité, ou d’un traitement hormonal par œstrogènes seuls chez une femme qui a encore son utérus
• Dans environ 1 cas sur 10, le saignement après la ménopause est dû à un cancer, le plus souvent de la muqueuse de l’utérus (endomètre), et moins souvent du col
• Facteurs de risque du cancer de l’endomètre

Il est important de connaître les facteurs qui exposent certaines femmes à un risque plus élevé de cancer de l’endomètre, l’une des causes les plus graves de saignement après la ménopause :

• Diabète
• Hypertension
• N’avoir jamais eu d’enfant
• Antécédent de syndrome des ovaires polykystiques
• Obésité * Traitement hormonal substitutif par œstrogènes seuls, sans progestérone
• Tamoxifène reçu pour un cancer du sein
• Antécédents familiaux de cancers digestifs et génito-urinaires, comme les cancers de l’ovaire, de l’endomètre et du côlon, surtout à un âge jeune
• En général chez les femmes de plus de 60 ans

• Prise en charge du saignement post-ménopausique

En cas de saignement après la ménopause, un interrogatoire, un examen et des examens complémentaires soigneux sont indispensables.

La première étape est en général une consultation chez un gynécologue, qui revoit :

• Les antécédents médicaux, comme le diabète, l’hypertension, les ovaires polykystiques, une thrombose, une maladie des reins, une maladie hormonale ou cardiaque
• Les antécédents de cancer dans la famille et chez la patiente
• La vie de couple, la vie sexuelle, les grossesses et les accouchements
• Les médicaments pris, comme les anticoagulants ou les hormones
• L’examen des signes vitaux, la recherche de masses du sein ou de l’abdomen, et de masses ou d’anomalies du col ou du vagin par un examen au spéculum
• Les examens : une échographie par voie vaginale pour mesurer l’épaisseur de la muqueuse de l’utérus. Si la muqueuse mesure 4 mm ou plus, si le saignement revient, ou en cas de risque élevé, un prélèvement de la muqueuse est réalisé (biopsie de l’endomètre, souvent avec une hystéroscopie). Le col est examiné et un dépistage du col est fait s’il est dû ou si le col paraît anormal. Une numération sanguine est demandée si le saignement est abondant.

Options de traitement du saignement post-ménopausique

Le traitement dépend de la cause du saignement.

• L’amincissement de la paroi du vagin se traite par des œstrogènes vaginaux à faible dose (crème, comprimé ou anneau), ou par des hydratants et des lubrifiants vaginaux non hormonaux. Les comprimés d’œstrogènes ne doivent jamais être pris seuls par une femme qui a encore son utérus, car cela augmente le risque de cancer de l’endomètre.

• Les polypes sont retirés sous contrôle de la vue avec un hystéroscope, souvent en ambulatoire sous anesthésie locale ou sédation, ou sous anesthésie générale si besoin, puis envoyés pour analyse.

• Un endomètre épaissi doit d’abord être prélevé — par une biopsie de l’endomètre en ambulatoire, ou par hystéroscopie avec biopsie — et le tissu est envoyé en anatomopathologie pour trouver la cause avant de choisir le traitement.

• Pour une hyperplasie de l’endomètre sans atypie, le traitement est en général un stérilet hormonal (Mirena) ou des comprimés de progestatif, avec des biopsies de contrôle pour confirmer que l’anomalie a régressé. L’hyperplasie avec atypie (cellules anormales) comporte un risque plus élevé de cancer et se traite en général par hystérectomie.

Si cet examen vous est proposé, notre article sur le déroulement de l’hystéroscopie vous aidera à savoir à quoi vous attendre.

* L’hystérectomie totale (retrait de l’utérus et du col, en général avec les trompes et les ovaires après la ménopause) est le traitement définitif lorsqu’elle est nécessaire. Une hystérectomie subtotale ne convient pas lorsqu’il existe une hyperplasie ou un cancer.

Si vous, ou une personne qui vous est proche, avez un saignement après la ménopause, n’attendez pas. Le Dr Najeeb Layyous et son équipe sont là pour faire le point avec soin et vous orienter vers le traitement adapté.

Dr Najeeb Layyous F.R.C.O.G

Obstétricien consultant, gynécologue et spécialiste de l’infertilité