Analgésie péridurale pendant le travail : ce qu'il faut savoir

En bref : La péridurale endort les nerfs de l’utérus et du bas du corps et soulage fortement la douleur du travail. Elle est en général posée lorsque le col est dilaté de 3 à 5 cm et agit en 5 à 10 minutes. Elle peut allonger un peu la deuxième phase et rendre une ventouse plus probable, mais n’empêche pas l’accouchement par voie basse. Ses effets passagers sont une baisse de tension et une difficulté à uriner ; elle est contre-indiquée en cas de saignement, de fièvre, de troubles de la coagulation ou d’infection au point de ponction.

Accoucher est l’une des expériences les plus fortes de la vie, et des options antidouleur comme l’analgésie péridurale peuvent rendre le travail plus supportable. Nous expliquons ici quand une péridurale peut être proposée, comment elle agit et à quoi vous attendre, pour que vous puissiez en parler sereinement avec l’équipe qui suit votre grossesse.

Quand l’analgésie péridurale lombaire est-elle proposée ?

Votre médecin peut proposer une péridurale dans plusieurs situations, notamment :

• Soulagement de la douleur pendant le travail

• Toxémie pré-éclamptique (troubles de la tension liés à la grossesse)

• Fœtus du groupe à haut risque

• Accouchement par le siège ou accouchement de jumeaux

• Épreuve d’un travail prolongé

• Demande de la patiente

* Maladie cardiaque symptomatique

• Maladie respiratoire
• Maladie cérébrovasculaire
• Fœtus anormal ou non viable
• Activité utérine incoordonnée

L’accouchement de jumeaux et sa surveillance sont abordés dans notre article consacré à la grossesse gémellaire.

Conditions préalables à une péridurale

Avant une péridurale, l’équipe vérifie plusieurs points importants pour votre sécurité et le bien-être de votre bébé :

• Consentement de la mère
• État de la mère et du fœtus
• Progression du travail
• Présence d’une équipe soignante
• Bolus intraveineux (liquides donnés avant le geste)
• Surveillance de la tension artérielle
• Surveillance continue du fœtus
• Mise en place du cathéter
• Contrôles de sécurité
• Évaluation de la force ou de la faiblesse musculaire

Qu’est-ce que l’analgésie péridurale ?

L’analgésie péridurale est largement considérée comme l’une des méthodes les plus efficaces pour soulager la douleur pendant le travail.

• Une association d’opioïdes et d’anesthésiques locaux à faible concentration peut soulager efficacement la douleur tout en réduisant des effets indésirables, comme un bloc moteur excessif (lourdeur ou faiblesse des jambes).

Avantages de l’analgésie péridurale (extradurale) par rapport à la rachianesthésie

• Risque et intensité plus faibles d’hypotension chez la mère
• Moins de céphalées après la ponction et moins de complications neurologiques graves
• Option considérée comme plus sûre pour un soulagement continu de la douleur, par rapport à une injection rachidienne unique

Différentes techniques d’analgésie péridurale

Bloc péridural lombaire

1. Bloc standard, couvrant les segments nerveux T10 à S5

   A. Dose unique

   B. Technique continue : injections répétées par un cathéter

2. Bloc segmentaire continu

   A. Au début, bloc segmentaire de T10 à L1

   B. Étendu aux segments sacrés pendant la deuxième phase du travail

Bloc caudal

• Dose unique
• Technique continue
• Technique à double cathéter
• Cathéter supérieur pour le bloc segmentaire
• Cathéter inférieur pour le bloc sacré

Avantages de l’analgésie péridurale

• Soulagement supérieur de la douleur pendant la première et la deuxième phase du travail

• Aide la mère à coopérer et à rester à l’aise pendant le travail et l’accouchement

• Permet une anesthésie pour une épisiotomie ou un accouchement par forceps, si besoin

• Peut être étendue pour anesthésier une césarienne, si nécessaire

• Aide à éviter la dépression respiratoire liée aux opioïdes, chez la mère comme chez le nouveau-né

Comment agit l’anesthésie péridurale ?

• Une péridurale bloque les racines nerveuses qui vont à l’utérus et à la moitié inférieure du corps. Ces racines se trouvent dans un espace proche de la moelle épinière, appelé espace péridural, situé dans la colonne, juste en dehors de l’enveloppe externe de la moelle.

Pour connaître le déroulement de cette intervention, consultez notre page sur la naissance par césarienne.

Comprendre le bloc péridural

• Un bloc continu
• Situé entre la dure-mère et le ligament jaune
• N’entre pas dans l’espace du liquide cérébrospinal (LCS)
• La dose initiale en bolus demande une surveillance de l’hypotension
• Les changements de position sont encouragés souvent, pour le confort et la sécurité
• Une dépression respiratoire peut survenir si des morphiniques sont utilisés

Quand l’analgésie péridurale peut ne pas convenir

• La patiente refuse le geste
• Hémorragie maternelle en cours
• Sepsis maternel ou fièvre / infection non traitée
• Infection au point d’insertion de l’aiguille ou à proximité

• Coagulopathie maternelle (trouble de la coagulation, héréditaire ou acquis)
• Les particularités anatomiques de l’espace péridural sont évaluées avec soin
• Une bonne installation de la patiente est essentielle pour poser le cathéter en sécurité

Péridurale réalisée par le

Cette complication de la grossesse est présentée en détail dans notre article sur la pré-éclampsie et l’hypertension.

Les techniques dont il est question ici sont décrites dans notre article sur l’accouchement par ventouse ou forceps.

Dr Najeeb Layyous en 1982

Considérations anatomiques

• Douleur au début de la première phase du travail : segments nerveux T10 – L1
• Douleur en fin de première phase et pendant la deuxième phase : T10 – L1 et S2 – S4

Comprendre la douleur du travail (première phase)

La douleur du travail pendant la première phase vient de :

• La distension du segment inférieur de l’utérus
• La dilatation mécanique du col
• L’étirement des fibres nerveuses sensibles à la douleur, sous l’effet des contractions du muscle utérin

À quel moment faire une péridurale

• Une péridurale peut être posée à n’importe quelle phase du travail lorsque la mère la demande. Il n’est pas nécessaire d’attendre que le col atteigne une dilatation précise.
• Chaque fois que la mère demande un soulagement, y compris au début du travail (phase de latence) si la douleur est forte.

Produits anesthésiques de la péridurale

• La lidocaïne (1–2 %) est souvent utilisée pour un effet court ou intermédiaire
• La bupivacaïne et la ropivacaïne sont utilisées pour un effet plus long. Pour la douleur du travail, elles sont données à faible concentration (par exemple bupivacaïne 0,0625–0,1 %, en général associée au fentanyl), tandis que les solutions plus concentrées sont réservées à la césarienne (la bupivacaïne à 0,75 % n’est pas utilisée pendant la grossesse)

Concernant les doses :

• La dose adulte habituelle est d’environ 1 à 2 ml par segment pour l’anesthésie. Les doses peuvent être réduites lorsque la grossesse avance ou avec l’âge de la mère, et augmentées si la patiente est plus grande.
• Une dose de rappel plus petite (environ un tiers à la moitié de la dose initiale) peut être redonnée si besoin.
• Une dose test (3 à 5 ml) est d’abord injectée pour confirmer le bon emplacement.
• Des opioïdes (comme la morphine 2 à 5 mg ou le fentanyl 0,05 à 0,1 mg) peuvent être associés aux anesthésiques locaux pour améliorer le soulagement.

Complications possibles de l’analgésie péridurale

Les complications immédiates peuvent comprendre :

• Hypotension (tension systolique inférieure à 100 mmHg, ou une baisse de 25 % par rapport à la valeur de départ)
• Difficulté à uriner (rétention urinaire)
• Convulsions — très rares, liées à la toxicité de l’anesthésique local
• Arrêt cardiaque lié à l’anesthésique local (rare)

Les complications retardées peuvent comprendre :

• Céphalée après brèche de la dure-mère (un mal de tête plus fort assis ou debout)
• Mal de dos transitoire
• Abcès péridural ou méningite (très rares)
• Déficit neurologique permanent (extrêmement rare)

Effets possibles sur le bébé

• Une hypotension maternelle, si elle n’est pas corrigée rapidement (en quelques minutes), peut retentir sur le rythme cardiaque du bébé et sur son apport en oxygène
• Une fièvre maternelle associée à la péridurale peut parfois conduire à des examens de précaution supplémentaires pour le nouveau-né

Résumé des complications de la péridurale lombaire

• Mal de tête ou mal de dos
• Saignement (rare)
• Dépression respiratoire
• Rétention urinaire
• Infection (rare)
• Effets sur le bébé des anesthésiques locaux ; rachianesthésie totale (rare)
• Convulsions — très rares, liées à la toxicité de l’anesthésique local
• Arrêt cardiaque lié à l’anesthésique local (rare)
• Abcès péridural ou méningite (très rares)
• Déficit neurologique permanent (extrêmement rare)

Rachi-péridurale combinée

• Aussi appelée technique de « l’aiguille à travers l’aiguille »
• Introduite dans les années 1980
• Une aiguille péridurale est insérée, puis une aiguille rachidienne est passée à travers elle jusque dans l’espace sous-arachnoïdien pour délivrer un opioïde ou un anesthésique local. L’aiguille est ensuite retirée et un cathéter péridural est mis en place pour des doses supplémentaires si besoin.

• Des opioïdes injectés dans le liquide cérébrospinal ou dans l’espace péridural peuvent aider à gérer la douleur pendant la première phase du travail
• Un anesthésique local est en général nécessaire pour la deuxième phase du travail
• Une association de sufentanil et de bupivacaïne peut aider à gérer la douleur pendant tout le travail tout en limitant le bloc moteur, et peut être associée à un travail plus court et à moins d’accouchements instrumentaux (ventouse ou forceps)

Pourquoi préférer une technique combinée ?

• Soulagement plus rapide de la douleur
• Concentrations d’anesthésique plus basses dans le sang de la mère et du fœtus
• Bloc moteur plus efficace si une césarienne devient nécessaire
• Confirme la bonne position du cathéter péridural
• Permet d’étendre le soulagement ou l’anesthésie, par exemple d’une épreuve de forceps à une césarienne, si besoin
• Permet d’utiliser d’autres médicaments antidouleur après l’accouchement, si besoin

Rachi-péridurale combinée : points pratiques

• Confirmer la position du cathéter péridural aide à réduire le risque de ponction accidentelle de la dure-mère
• Peut moins convenir si le travail avance très vite, car le fonctionnement du cathéter n’a pas encore été pleinement testé en cas de besoin urgent de césarienne

Complications possibles de la rachianesthésie

• Hypotension, due au bloc des nerfs sympathiques — prise en charge par la position, les liquides intraveineux et des médicaments comme l’éphédrine, selon l’équipe d’anesthésie
• Rachianesthésie totale (rare) — liée à un surdosage, avec des signes comme une hypotension sévère, une difficulté à respirer et, dans de rares cas, un arrêt cardiaque
• Céphalée après ponction — survient dans un petit pourcentage de cas. Utiliser des aiguilles plus fines, rester allongée un moment après le geste et éviter les tentatives multiples aide à réduire ce risque
• Convulsions — très rares, liées à la toxicité de l’anesthésique local
• Dysfonction vésicale transitoire
• Hausse de la tension lorsque des médicaments ocytociques sont utilisés après l’accouchement, un peu plus souvent avec une anesthésie locorégionale
• Arachnoïdite et méningite — historiquement liées aux conservateurs d’anciennes préparations anesthésiques ; aujourd’hui extrêmement rares avec les pratiques modernes

Comment l’analgésie péridurale peut influencer le travail et l’accouchement

• La péridurale n’augmente pas le risque de césarienne, mais elle peut allonger un peu la deuxième phase du travail

Une péridurale n’augmente pas le risque d’avoir besoin d’une césarienne, et elle ne provoque pas de mal de dos à long terme.

• Elle peut augmenter la probabilité d’un accouchement instrumental (ventouse ou forceps)
• Elle peut allonger la deuxième phase — en laissant la tête du bébé descendre et sortir progressivement, tant que la surveillance du cœur fœtal reste rassurante
• Elle peut légèrement augmenter la chance que la tête du bébé soit dans une position moins favorable, à cause d’une baisse du tonus des muscles du plancher pelvien
• Avec une péridurale, on conseille en général d’attendre environ une heure après la dilatation complète avant les poussées actives (sauf si vous ressentez une forte envie de pousser ou si la tête du bébé est visible), car pousser trop tôt peut fatiguer la mère
• Une fois la dilatation complète atteinte, on laisse souvent la tête du bébé descendre, tourner et fléchir naturellement avant de commencer les poussées actives
• Comme la péridurale réduit les sensations, il faut parfois plus de temps pour que la mère se sente prête à pousser efficacement lorsque la tête arrive au plancher pelvien
• La patience est souvent recommandée à ce stade : avec une péridurale, la deuxième phase peut durer jusqu’à environ 3 heures chez une femme qui accouche pour la première fois, et jusqu’à environ 2 heures chez une femme qui a déjà accouché, tant que la mère et le bébé vont bien

Comment réduire le risque d’accouchement instrumental

• Utiliser une péridurale à faible dose poursuivie pendant la deuxième phase (arrêter la péridurale à dilatation complète ne réduit pas les accouchements instrumentaux et ne fait qu’augmenter la douleur)
• Utiliser la plus faible dose efficace d’anesthésique local lorsque la première phase touche à sa fin
• Laisser la tête du bébé descendre spontanément, plutôt que d’inciter à pousser dès la dilatation complète
• Les recherches indiquent qu’il n’y a en général pas de différence significative pour le bien-être du nouveau-né (scores d’Apgar) entre les bébés nés après une poussée retardée et ceux nés après une poussée précoce
• Une conduite active et soutenante de la deuxième phase du travail
• Des contractions utérines efficaces et coordonnées
• Encourager la mère à pousser en même temps que les contractions
• Une technique péridurale plus sélective (segmentaire), qui conserve la sensibilité du périnée tout en préservant le tonus du plancher pelvien
• Une couverture caudale ou lombaire plus large peut réduire l’envie naturelle de pousser, ce qui peut augmenter la probabilité d’un accouchement instrumental
• Une péridurale segmentaire ciblée autour de T10–T12 peut aider à préserver le réflexe naturel de poussée
• Associer des antalgiques à l’anesthésique permet une dose d’anesthésique plus faible, ce qui aide à réduire le bloc moteur et les effets qui en découlent

Si vous avez des questions sur les options antidouleur pendant le travail, l’équipe de la clinique du Dr Najeeb Layyous est disponible pour discuter de ce qui peut le mieux convenir à votre grossesse et à votre projet d’accouchement.

Dr Najeeb Layyous F.R.C.O.G

Obstétricien, gynécologue et spécialiste de l’infertilité