الولادة بدون ألم: كل ما تودين معرفته عن إبرة الظهر (التخدير فوق الجافية)

الخلاصة: إبرة الظهر (التخدير فوق الجافية) تخدّر الأعصاب المغذية للرحم وأسفل الجسم فتخفف ألم الولادة بشكل كبير، وتُعطى عادة عند توسع عنق الرحم 3–5 سم، ويبدأ مفعولها خلال 5–10 دقائق. قد تطيل المرحلة الثانية من الولادة قليلاً وتزيد احتمال استخدام الشفاط، لكنها لا تمنع الولادة الطبيعية. من آثارها المؤقتة انخفاض الضغط وصعوبة التبول، ولا تُعطى مع النزيف أو الحرارة أو اضطرابات التخثر أو التهاب مكان الحقن.

تُعتبر إبرة الظهر (التخدير فوق الجافية) من أكثر الوسائل استخداما لمساعدة الأم على المرور بتجربة ولادة أكثر راحة وأقل ألما، مع بقائها واعية ومشاركة في لحظة قدوم طفلها. في هذا المقال نشرح للحوامل بأسلوب مبسط دواعي استخدام هذا النوع من التخدير، وآلية عمله، وأهم النقاط التي يجب معرفتها قبل اتخاذ القرار بالتشاور مع الطبيب المتابع للحمل.

الحالات التي يمكن أن يُنصح فيها باستخدام التخدير فوق الجافية (إبرة الظهر) في المنطقة القطنية:

• الرغبة في تخفيف ألم المخاض.
• تسمم الحمل في مرحلته المبكرة، قبل حدوث التشنجات.
• ارتفاع ضغط الدم أثناء الحمل.
• الولادة الطبيعية للطفل في وضعية المقعد أو في حالات التوائم.
• عند محاولة تحفيز الولادة الطبيعية لفترة طويلة نسبيا.
• بناء على رغبة الأم واختيارها الشخصي.
• وجود مرض في القلب، خاصة إن كانت هناك أعراض مرافقة.
• وجود أمراض في الجهاز التنفسي.
• بعض الحالات المتعلقة بالدماغ والأوعية الدموية.
• حالات نادرة تتعلق بتشوهات الجنين أو وفاته داخل الرحم.
• انقباضات رحمية غير منتظمة.

القرار النهائي باستخدام هذا النوع من التخدير أو عدمه يعود دائما لتقييم الطبيب المتابع لحالة الأم والجنين.

ما الذي يتم تحضيره قبل إعطاء إبرة الظهر لولادة بلا ألم؟

• موافقة الأم الخطية بعد شرح الإجراء لها بوضوح.
• وجود طاقم تمريض متخصص لمرافقة الأم أثناء الإجراء.
• مراقبة ضغط دم الأم بشكل مستمر.

إبرة الظهر - التخدير فوق الجافية

• تُعد من أكثر الطرق فعالية في تخفيف ألم الولادة.
• عبارة عن مزيج من مخدر ومسكن موضعي بجرعات مدروسة، مما يقلل الآثار الجانبية المرتبطة بالتخدير الحركي.

مميزات التخدير فوق الجافية مقارنة بالتخدير تحت العنكبوتية:

• احتمالية أقل لحدوث هبوط في ضغط الدم، وإن حدث يكون بدرجة أخف.
• احتمالية أقل للإصابة بصداع ما بعد الوخز.
• احتمالية أقل لحدوث آثار جانبية على الجهاز العصبي.
• يُعتبر إعطاء المسكن بشكل مستمر في الطبقة فوق الجافية أكثر أمانا نظريا من إعطائه في الطبقة تحت العنكبوتية.

تقنيات متعددة للتخدير بإبرة الظهر - فوق الجافية

التخدير فوق الجافية في المنطقة القطنية من العمود الفقري

1- يُعطى التخدير في المنطقة الممتدة من الفقرة الصدرية العاشرة حتى الفقرة العجزية الخامسة (T10-S5).

2- يمكن إعطاؤه كجرعة واحدة فقط.

3- أو بتقنية الاستمرارية، حيث تُعاد الجرعة عبر قسطرة صغيرة عند الحاجة.

التخدير المقطعي المستمر

1- يُعطى من الفقرة الصدرية العاشرة حتى الفقرة القطنية الأولى (T10-L1).

2- في المرحلة الثانية يُوسّع مستوى التخدير ليشمل الفقرات العجزية.

التخدير السفلي

1- جرعة واحدة.

2- تقنية الاستمرارية.

3- تقنية القسطرة الثنائية.

4- قسطرة علوية للتخدير المقطعي.

5- قسطرة سفلية للمنطقة العجزية.

أبرز فوائد إبرة الظهر (التخدير فوق الجافية) للحصول على ولادة بلا ألم:

• توفر للأم راحة كبيرة من الألم خلال المرحلتين الأولى والثانية من الولادة.
• تساعد الأم على أن تكون أكثر تعاونا وهدوءا خلال المخاض وعملية الولادة.
• تسمح بإعطاء تخدير كافٍ عند الحاجة لاستخدام الملقط، أو إجراء توسيع في منطقة الفرج، أو الغرز بعد الولادة.
• يمكن الاستفادة منها كتخدير في حال استدعت الحالة إجراء عملية قيصرية.
• تساعد على تجنب بعض المشاكل التنفسية للأم والمولود التي قد ترتبط باستخدام أنواع أخرى من التخدير.

كيف يعمل التخدير فوق الجافية؟

يعمل هذا النوع من التخدير على تخدير جذور الأعصاب المغذية للرحم والجزء الأسفل من الجسم. وتقع هذه الجذور العصبية في فراغ صغير مجاور للحبل الشوكي، يُعرف بالفراغ فوق الجافية، ويقع مباشرة فوق الغلاف الخارجي للحبل الشوكي.

وللتأكد من أن الأم قد تلقت الجرعة الكافية لتخفيف الشعور بألم الولادة، يقوم الطبيب المشرف على التخدير بوخزها بلطف بدءا من منتصف الفخذ، ثم منطقة العجان والبطن.

كيف تشعر الحامل بمفعول التخدير؟

خلال 5 إلى 10 دقائق، تبدأ الأم بالشعور بتنميل خفيف في الطرفين السفليين، ثم تصبح انقباضات الرحم أقل إيلاما، بحيث لا تشعر الأم إلا بإحساس بسيط عند ذروة الانقباض، ويكتمل مفعول الدواء عادة خلال 10 إلى 20 دقيقة.

وتختلف درجة الشعور بالخدر أو الثقل في الأطراف السفلية من سيدة لأخرى، ويقل إحساس الأم بالحاجة للدفع تدريجيا خلال 15 إلى 20 دقيقة، كما يخف الشعور بالضغط في منطقة العجان ليتحول إلى إحساس بسيط بالثقل يزول خلال حوالي 20 دقيقة. وعند وصول الأم إلى مرحلة الولادة، يستطيع الطبيب عندها إجراء بعض التداخلات البسيطة عند الحاجة، مثل قص العجان أو المساعدة على ولادة الطفل بالملقط أو بجهاز الشفط إن استدعى الأمر.

التخدير فوق الجافية

• يتميز بإمكانية استمراريته طوال فترة المخاض.
• يُعطى بين الطبقة الجافية والرباط الأصفر.
• لا يصل إلى الفراغ المحتوي على السائل الدماغي الشوكي.

• تُعطى جرعة أولية، ثم تتم مراقبة ضغط الدم بعناية لمتابعة أي هبوط محتمل.
• قد يحتاج الفريق الطبي لتغيير وضعية الأم بشكل متكرر لراحتها.
• في حال استخدام بعض المواد المخدرة، قد ينتج عنها في حالات نادرة تأثير على عمل الجهاز التنفسي، لذلك تتم المتابعة الدقيقة طوال الإجراء.

متى لا يُنصح باستخدام التخدير فوق الجافية؟

• عدم رغبة الأم أو رفضها للإجراء.
• وجود نزيف حاد لدى الأم.
• ارتفاع درجة حرارة الأم أو وجود تسمم في الدم.
• التهاب في موضع إدخال الإبرة أو بالقرب منه.
• وجود اضطراب في تخثر الدم، سواء كان وراثيا أو مكتسبا.

وضعية المريضة قبل إدخال القسطرة للتخدير فوق الجافية.

خبرة طويلة في إجراء التخدير فوق الجافية، حيث بدأ الدكتور نجيب ليوس بممارسة هذا الإجراء منذ عام 1982.

اعتبارات تشريحية

• الألم في المراحل المبكرة من المرحلة الأولى للولادة:

من الفقرة الصدرية العاشرة حتى الفقرة القطنية الأولى.

• الألم في المراحل المتأخرة من المرحلة الأولى، والمرحلة الثانية من الولادة:

من الفقرة الصدرية العاشرة حتى الفقرة القطنية الأولى.

ومن الفقرة العجزية الثانية حتى الفقرة العجزية الرابعة.

فيسيولوجية الألم أثناء المخاض

• تمدد الجزء السفلي من الرحم.
• توسع ميكانيكي في عنق الرحم.
• تمدد الأعصاب الواردة، مما يؤدي إلى انقباض عضلات الرحم.

التوقيت المناسب لوضع التخدير فوق الجافية

• يمكن إعطاؤه في أي مرحلة من المخاض عندما تطلبه الأم، ولا يُشترط الانتظار حتى يصل توسع عنق الرحم إلى درجة معينة.
• يتم تقييم بداية المرحلة النشطة من الولادة عند شعور الأم بالحاجة إلى تسكين الألم.

الأدوية المستخدمة

• من أكثر الأدوية شيوعا: ليدوكائين بتركيز 1-2% للتأثير قصير ومتوسط المدة.
• بيوبيفاكايين بتركيز 0.25-0.75% للتأثير طويل المدة.
• روبيفاكايين بتركيز 0.2-1% للتأثير طويل المدة.
• تُحدَّد الجرعة المناسبة عادة بحسب حالة كل مريضة، وتزداد الحاجة إليها مع طول القامة، بينما تقل مع تقدم الحمل والعمر، ويمكن إعطاء جرعة إضافية أقل عند الحاجة.
• تُعطى جرعة اختبارية صغيرة أولا للتأكد من الوضع الصحيح للقسطرة داخل الفراغ فوق الجافية.
• يمكن في بعض الحالات إضافة أدوية مثل المورفين أو الفنتانيل إلى التخدير الموضعي، بحسب تقدير الطبيب المعالج.

المضاعفات المحتملة للتخدير فوق الجافية

كما هو الحال مع أي إجراء طبي، توجد بعض المضاعفات المحتملة والنادرة نسبيا التي يجب أن تكون الأم على علم بها، مع التأكيد أن المتابعة الطبية الدقيقة تهدف إلى تقليل حدوثها والتعامل معها بسرعة إن ظهرت.

• المضاعفات المباشرة المحتملة:

1- هبوط في ضغط الدم (انخفاض الضغط الانقباضي عن 100 ملم زئبق، أو انخفاضه بأكثر من 25% عن المستوى قبل التخدير).

2- صعوبة مؤقتة في التبول.

3- تشنجات نادرة ناتجة عن التخدير الموضعي.

4- في حالات نادرة جدا، تأثير على عمل القلب نتيجة التخدير الموضعي.

المضاعفات المتأخرة المحتملة

1- صداع مرتبط بالوقوف.

2- ألم مؤقت في أسفل الظهر.

3- التهاب السحايا (نادر).

4- خلل دائم في الجهاز العصبي (نادر جدا).

5- خراج في الطبقة فوق الجافية (نادر جدا).

تأثيرات محتملة على الجنين

1- هبوط في الضغط لدى الأم قد ينعكس بشكل غير مباشر على الجنين.

2- في حالات نادرة قد يتأثر نبض الجنين مؤقتا، ويتابع الفريق الطبي ذلك بعناية.

3- ارتفاع طفيف محتمل في درجة حرارة الأم.

4- قد يستدعي الأمر أحيانا إجراء فحوصات إضافية للتأكد من عدم وجود التهاب لدى المولود، كإجراء احترازي.

مضاعفات إضافية محتملة للتخدير فوق الجافية في المنطقة القطنية

1- صداع أو ألم في أسفل الظهر.

2- نزيف بسيط في موضع الإبرة.

3- تأثير طفيف ومؤقت على الجهاز التنفسي.

4- صعوبة مؤقتة في التبول.

5- التهابات موضعية (نادرة).

6- تأثر نبض الجنين مؤقتا في حالات نادرة.

7- تشنجات أو تأثير على عمل القلب في حالات نادرة جدا.

8- التهاب السحايا (نادر جدا).

9- خلل دائم في الجهاز العصبي (نادر جدا حدوثه).

الجمع بين التخدير فوق الجافية والتخدير النخاعي

• تُعرف أيضا بتقنية إدخال إبرة عبر إبرة.
• طُوّرت هذه التقنية خلال ثمانينيات القرن الماضي.
• يتم فيها إدخال إبرة إلى الطبقة فوق الجافية، ثم إدخال إبرة أخرى للتخدير النخاعي عبر الإبرة الأولى حتى الطبقة تحت العنكبوتية، ويُعطى التخدير الموضعي، ثم تُسحب الإبرة ويتم تركيب قسطرة للتخدير فوق الجافية لإعطاء جرعات إضافية عند الحاجة.

• عادة ما تغطي الجرعة الأولى المرحلة الأولى من الولادة.
• وقد تحتاج المرحلة الثانية من المخاض إلى جرعة إضافية من التخدير الموضعي.
• يمكن أحيانا استخدام مزيج من مادتين مخدرتين لتغطية المراحل المبكرة والمتأخرة من المخاض، بتأثير أقل على الحركة، وربما مدة أقصر للمخاض، وفرصة أقل للحاجة لاستخدام الملقط أو الشفاط، بحسب تقييم الطبيب لكل حالة.

بعض مزايا الجمع بين النوعين مقارنة بالتخدير فوق الجافية وحده:

• بداية أسرع لمفعول التخدير.
• مستوى أقل من المواد المخدرة في دم الأم والجنين.
• تأثير أقوى على الجهاز العضلي، مما قد يكون مفيدا في حال الحاجة لعملية قيصرية.
• إمكانية التأكد من موضع القسطرة بدقة أكبر.
• مرونة أكبر في تعديل مستوى التخدير حسب الحاجة، سواء للمساعدة بالملقط أو لإجراء عملية قيصرية.
• إمكانية استخدام مسكنات إضافية بعد الولادة عند الحاجة.

التخدير فوق الجافية مع التخدير النخاعي: ملاحظات إضافية

• يقلل من احتمالية حدوث ثقب في الطبقة الجافية.
• ليس مناسبا لكل حالات المخاض؛ ففي حال كان تقدم المخاض سريعا جدا، قد لا يتوفر الوقت الكافي لاستخدام القسطرة، خاصة إذا استدعت الحالة إجراء عملية قيصرية طارئة.

مضاعفات محتملة للتخدير النخاعي

• هبوط في ضغط الدم نتيجة تأثيره على الجهاز العصبي الودي، ويتم التعامل معه بإعطاء الأم سوائل كافية، وأحيانا دواء رافع للضغط عبر الوريد حسب تقدير الطبيب.
• في حالات نادرة جدا، قد يحدث تخدير نخاعي كامل نتيجة زيادة الجرعة، وتشمل أعراضه هبوط الضغط وصعوبة في التنفس، وهو ما يتطلب تدخلا طبيا فوريا.
• يحدث الصداع في نسبة من الحالات عند استخدام إبر بقطر معين، بسبب تسرب بسيط للسائل الدماغي الشوكي. وللتقليل من هذا الاحتمال، يُستخدم قطر إبرة صغير قدر الإمكان، وقد يُنصح بالراحة على الظهر لبضع ساعات بعد الإجراء.
• تشنجات عصبية نادرة قد ترتبط بانخفاض ضغط السائل الدماغي الشوكي.
• خلل مؤقت في عمل المثانة في بعض الحالات.

• قد تكون فرصة ارتفاع ضغط الدم المرتبط باستخدام محفزات الولادة أعلى قليلا لدى السيدات اللواتي تلقين تخديرا موضعيا أثناء الولادة.
• التهاب السحايا نادر الحدوث جدا في الوقت الحالي، وقد كان مرتبطا في الماضي ببعض المواد الحافظة المستخدمة سابقا في محاليل التخدير، والتي لم تعد تُستخدم بالطريقة نفسها اليوم.

تأثير التخدير فوق الجافية على سير المخاض والولادة

• بشكل عام لا يُعتبر مؤثرا سلبا على سير الولادة الطبيعية.
• قد يرتبط باحتمال أعلى قليلا لاستخدام أدوات مساعدة في الولادة.
• قد يطيل قليلا مدة المرحلة الثانية من الولادة، مع السماح لرأس الجنين بالنزول تدريجيا دون الحاجة لدفع مبكر من الأم، طالما أن نبض الجنين مستقر وجيد.
• قد يزيد أحيانا من احتمال حدوث وضعية غير مثالية لرأس الجنين، نتيجة انخفاض بسيط في قوة انقباض عضلات الحوض، مما قد يُبطئ تقدم الولادة في بعض الحالات.
• الدفع المبكر جدا من الأم قد يرتبط بصعوبة في تقدم الولادة، وقد يزيد الحاجة للتدخل بعملية قيصرية أو استخدام أدوات مساعدة.
• بعد اكتمال توسع عنق الرحم، يمكن السماح لرأس الجنين بالنزول والدوران تدريجيا دون الحاجة لدفع فوري من الأم.
• نظرا لأن الأم قد لا تشعر بالألم بشكل واضح، فمن المهم إعطاء الوقت الكافي لنزول رأس الجنين طبيعيا عبر عضلات الحوض.
• يُنصح عادة بالانتظار فترة معقولة (بحسب تقييم الطبيب) للسماح بالنزول التلقائي لرأس الجنين، سواء في حالة الولادة الأولى أو في حال وجود ولادة طبيعية سابقة، طالما أن نبض الجنين مطمئن.

كيف يمكن تقليل الحاجة لاستخدام الملقط أو الشفط أثناء الولادة؟

• تجنب إعطاء جرعات تخدير إضافية غير ضرورية بعد اكتمال التوسع.
• ضبط جرعة المخدر الموضعي بعناية في نهاية المرحلة الأولى من الولادة.
• تجنب التسرع في الدفع فور اكتمال توسع عنق الرحم، وإعطاء فرصة للنزول التلقائي لرأس الجنين أولا.
• أشارت بعض الدراسات إلى عدم وجود فرق واضح في صحة المولود سواء تم تأخير الدفع أو تم الاستعانة بأدوات المساعدة عند الحاجة.
• المتابعة النشطة للمرحلة الثانية من الولادة من قبل الفريق الطبي.
• التأكد من وجود انقباضات رحمية فعالة ومنتظمة.
• تشجيع الأم على الدفع بالتزامن مع الانقباضات الرحمية.
• في بعض الحالات، يمكن اختيار تخدير موضعي أكثر دقة يخفف الإحساس بالألم في منطقة العجان مع الحفاظ على قدرة عضلات الحوض على الانقباض.
• يجب الانتباه إلى أن تخدير المنطقة السفلية بشكل كامل قد يقلل من إحساس الأم بالحاجة للدفع، مما قد يزيد أحيانا من استخدام أدوات المساعدة.
• يهدف التخدير المقطعي الدقيق إلى الحفاظ قدر الإمكان على إحساس الأم برغبة الدفع الطبيعية.
• إضافة مسكنات مناسبة مع التخدير قد تساعد في تقليل الجرعة الإجمالية من المواد المخدرة، مما يقلل من التأثير على الجهاز العضلي والآثار الجانبية المرتبطة به.

يحرص الدكتور نجيب ليوس وفريقه الطبي على متابعة كل حالة حمل وولادة بشكل فردي، وشرح خيارات التخدير المتاحة للأم بوضوح، بما يساعدها على اتخاذ القرار الأنسب لها بالتشاور مع الطبيب المتابع، بهدف تجربة ولادة أكثر راحة وأمانا قدر الإمكان.

الدكتور نجيب ليوس F.R.C.O.G

مستشار أمراض وجراحة النساء والولادة والعقم