L'accouchement : étapes du travail et gestion de la douleur

En bref : Le travail comporte trois phases : la première est la dilatation du col jusqu’à 10 cm, qui dure 8 à 12 heures pour un premier bébé et 4 à 6 heures ensuite ; la deuxième est la naissance du bébé ; la troisième, la sortie du placenta en 10 à 20 minutes. La douleur peut être soulagée par l’accompagnement et la respiration, par des antidouleurs ou par la péridurale. Rendez-vous à la maternité en cas de saignement ou de perte des eaux, ou lorsque les contractions deviennent régulières, environ toutes les 5 minutes.

• Voici quelques informations utiles à connaître sur le travail, ses différentes étapes et les moyens de soulager la douleur pendant l’accouchement.
• Qu’est-ce que le travail ?

Quand le moment approche, les contractions utérines permettent progressivement au bébé de descendre et de venir au monde.

Il existe des signes annonciateurs du travail, mais il est souvent difficile de prévoir le moment exact où il débutera.

Vidéo d’un accouchement normal par voie basse | Vidéo sur les étapes du travail

Vidéo explicative du processus du travail

Les étapes du travail :

• Le travail se déroule en trois étapes principales :

1ère étape :

Elle dure généralement entre 8 et 12 heures chez une primipare (premier accouchement), et 4 à 6 heures chez une multipare (accouchements suivants). Cette durée peut varier selon l’état de chaque patiente. Cette étape commence dès le début du travail et se poursuit jusqu’à la dilatation complète du col, soit environ 10 centimètres, permettant le passage de la tête du bébé.

2ème étape :

Lors d’un premier accouchement, cette étape peut durer jusqu’à 2 heures (3 heures sous péridurale) ; chez une femme qui a déjà accouché, elle dure souvent moins d’une heure (jusqu’à 2 heures sous péridurale), ce qui reste normal tant que la mère et le bébé vont bien. C’est l’étape pendant laquelle la tête du bébé traverse le bassin.

3ème étape :

Elle correspond à l’expulsion du placenta (le délivre) et dure généralement moins de 30 minutes lorsqu’une injection d’ocytocine est faite juste après la naissance (jusqu’à 1 heure sans cette injection).

• Vous pouvez ressentir des contractions irrégulières dans les dernières semaines de grossesse ; dès qu’elles deviennent régulières, environ toutes les 5 minutes, cela signale que l’accouchement approche.
• Pendant la deuxième étape, vous commencerez à ressentir l’envie de pousser.
• La perception de la douleur varie beaucoup d’une patiente à l’autre, même à intensité comparable.

La douleur provient principalement de la pression exercée sur les nerfs situés près de l’utérus.

Causes de la douleur pendant le travail :

• La dilatation du col en réponse aux contractions utérines.

• La contraction et la rétraction de la partie basse de l’utérus, qui préparent la dilatation du col.

• Les contractions et rétractions affectent les vaisseaux sanguins qui alimentent les muscles utérins, entraînant une accumulation de métabolites à l’origine de la douleur.

• Les contractions exercent aussi une tension sur les ligaments qui soutiennent l’utérus, ce qui peut provoquer une douleur supplémentaire.

• Où peut-on ressentir la douleur ?

• Le plus souvent, elle se concentre dans le bas de l’abdomen.

• Sur les côtés, au niveau de l’os du bassin.

• De l’ombilic jusqu’à la région génitale.

• Dans le bas du dos.

• Signes du travail :

• La douleur du travail correspond à des contractions utérines régulières, séparées par de courts intervalles, qui ne sont généralement pas soulagées par de simples antalgiques.

• Pertes teintées de sang (perte du bouchon muqueux).

• Si c’est votre premier accouchement, vous pouvez ressentir des contractions irrégulières espacées de 30 minutes à 1 heure, qui peuvent être soulagées par une analgésie.

• Quand devriez-vous vous rendre à l’hôpital ?

• Si vous sentez que votre bébé bouge moins que d’habitude, ou si ses mouvements changent : ne pas attendre le lendemain.

• Si vos contractions sont régulières et douloureuses, environ toutes les 5 minutes, et que vous ne pouvez plus parler pendant une contraction.

• En cas de saignement soudain et abondant.

• Si vous perdez les eaux et que vos vêtements sont mouillés.

• Si le liquide amniotique perdu est de couleur verdâtre.

• Que devriez-vous faire pendant le travail ?

1ère étape du travail :

• Ne poussez pas.
• Prenez des respirations profondes et lentes.
• Bougez, marchez et choisissez la position qui vous soulage le plus (debout, assise, à quatre pattes, sur le côté) ; évitez seulement de rester longtemps allongée à plat sur le dos.

2ème étape du travail :

Poussez en suivant votre propre envie de pousser pendant les contractions (comme pour aller à la selle), puis détendez-vous entre les contractions ; la sage-femme ou le médecin vous guidera si la poussée devient moins efficace ou si vous êtes sous péridurale. Essayez de rester calme durant cette étape, sans crier ni s’agiter excessivement.

L’épisiotomie (petite incision du périnée) n’est plus pratiquée de façon systématique, même lors d’un premier accouchement ; votre médecin ne la réalise que si elle est nécessaire, par exemple lorsque le bébé doit naître rapidement ou lors d’une naissance avec ventouse ou forceps. Ce geste est réalisé sous anesthésie locale.

3ème étape du travail :

• Videz votre vessie.

• Juste après la naissance, une injection d’ocytocine vous sera faite pour aider l’utérus à se contracter et prévenir une hémorragie ; lorsque le placenta se détache, votre médecin tirera doucement sur le cordon ombilical, puis vérifiera régulièrement que l’utérus reste bien contracté.
• Une fois l’accouchement terminé, votre médecin procédera à la suture du périnée sous anesthésie locale, si nécessaire.
• Dans certains cas de travail difficile, votre médecin peut avoir recours à une ventouse ou des forceps pour aider le bébé à naître ; il est utile de connaître ces possibilités à l’avance.
• La césarienne :

Vidéo sur la césarienne

• Elle est le plus souvent réalisée sous rachianesthésie ou péridurale (vous restez éveillée) ; l’anesthésie générale est réservée à certaines situations d’urgence ou de contre-indication.

• Elle est pratiquée pour protéger la santé de la mère ou du bébé, notamment dans les situations suivantes :

Disproportion céphalo-pelvienne, souffrance fœtale, placenta praevia, saignement important, pré-éclampsie sévère.

La prévention et le traitement des saignements importants après la naissance sont expliqués dans notre article sur l’hémorragie du post-partum.

Les mesures et les premiers examens du bébé sont expliqués dans notre guide sur les caractéristiques du nouveau-né.

• Comment la douleur peut-elle être soulagée pendant le travail ?
• La préparation psychoprophylactique ou « naissance naturelle » :
• Cette méthode n’utilise pas d’analgésie médicamenteuse ; elle repose plutôt sur la préparation mentale de la future maman, en l’encourageant à se détendre et à respirer profondément et lentement pendant le travail.
• Lorsque le médecin explique à l’avance le déroulement du travail, en particulier pour un premier accouchement, cela aide généralement la patiente à mieux vivre la douleur.

• Les médicaments contre la douleur :
• Ils peuvent être administrés par voie intramusculaire ou intraveineuse.
• Le type d’analgésie, la méthode d’administration et la dose dépendent de l’état de la patiente pendant le travail.
• L’analgésie péridurale :
• Avec cette méthode, le médicament est injecté dans l’espace péridural après une anesthésie locale.
• L’anesthésiste évaluera l’efficacité du traitement en testant doucement la sensibilité, de la cuisse jusqu’à l’abdomen.

Le type d’anesthésie a-t-il un impact sur le déroulement du travail ?

La péridurale est la méthode la plus efficace pour soulager la douleur ; elle n’augmente pas le risque de césarienne, mais elle peut allonger la phase de poussée et augmenter un peu le recours à la ventouse ou aux forceps.

• Le choix de l’analgésie pendant le travail se décide ensemble, entre la future maman et son médecin, en fonction de ce qui est possible et adapté à sa situation.

Vidéo d’un accouchement normal par voie basse | Vidéo sur les étapes du travail

Vidéo explicative du processus du travail | Vidéo sur la césarienne

Quelques informations complémentaires :

• Si vous remarquez l’un des signes suivants, contactez votre médecin sans tarder :
• Un saignement.
• Une perte des eaux.
• Des contractions utérines qui durent d’abord 15 à 20 secondes, puis augmentent jusqu’à 40-50 secondes, survenant toutes les 2 à 3 minutes. À ce stade, concentrez-vous sur des respirations profondes et lentes.

Se préparer à la naissance :

• À votre arrivée à l’hôpital, la sage-femme et le médecin évalueront votre état. S’il s’agit d’un premier travail, il est possible que vous soyez renvoyée chez vous pour attendre encore un peu. Si le travail est bien engagé, vous serez hospitalisée.
• Vous pouvez également être hospitalisée en cas d’hypertension, de pré-éclampsie, de diabète, ou de signes de souffrance fœtale.
• Après la naissance, votre bébé sera séché et observé ; on n’aspire sa bouche et son nez que s’il en a réellement besoin pour bien respirer.

Le cordon ombilical sera clampé et coupé au moins 1 minute après la naissance (clampage retardé), ce qui permet à votre bébé de recevoir un supplément de sang du placenta ; votre bébé commence à respirer seul dès la naissance.

Une nouvelle série de contractions surviendra alors pour permettre l’expulsion du placenta.

Votre bébé sera posé peau contre peau sur votre poitrine dès la naissance, idéalement pendant au moins une heure, pour débuter l’allaitement ; la pesée et les mesures peuvent attendre.

Si vous avez des questions sur le déroulement de l’accouchement ou souhaitez un accompagnement personnalisé, l’équipe du

Dr Najeeb Layyous reste à votre écoute pour vous accompagner sereinement vers ce grand moment.

Dr Najeeb Layyous F.R.C.O.G

Obstétricien consultant, gynécologue et spécialiste de l’infertilité