La varicocèle et la fertilité masculine expliquées clairement

Une varicocèle est l’élargissement et la dilatation des veines autour du cordon spermatique, dans le scrotum, le plus souvent du côté gauche. C’est une situation fréquente qui peut parfois jouer un rôle dans la fertilité masculine, même si beaucoup d’hommes qui ont une varicocèle ont une fertilité tout à fait normale.

Elle touche environ 15 à 20 % des hommes en général, dont la plupart sont fertiles et ont un spermogramme normal. On la retrouve toutefois chez 20 à 40 % des hommes qui consultent pour infertilité.

Symptômes de la varicocèle

•       Souvent aucun symptôme.

•       Gêne sourde.

•       Pesanteur dans le scrotum, qui augmente en position assise ou debout, a tendance à s’aggraver au fil de la journée, et se soulage en s’allongeant sur le dos.

•       Sensation de boule ou de gonflement dans le scrotum.

Comment la varicocèle peut retentir sur la fertilité

•       La dilatation des veines qui drainent le sang des testicules vient de valvules veineuses anormales, le plus souvent à gauche. Le sang dans ces veines dilatées peut élever la température autour des testicules, ce qui peut retentir sur la production et la qualité des spermatozoïdes.

•       Une pression plus élevée dans le testicule peut réduire le flux sanguin, ce qui peut entraîner un manque d’oxygène (hypoxie) et un reflux de substances toxiques venues de la glande surrénale.

•       Ces changements peuvent contribuer à des lésions de l’ADN dans la tête du spermatozoïde, par stress oxydatif.

•       Opérer une varicocèle palpable, chez un homme dont le spermogramme est anormal, peut améliorer le nombre et la mobilité des spermatozoïdes et semble augmenter les chances de grossesse naturelle, même si des études de meilleure qualité restent nécessaires.

Beaucoup d’hommes fertiles ont eux aussi une varicocèle avec un sperme normal : trouver une varicocèle ne prouve donc pas, à lui seul, qu’elle est la cause du retard de grossesse.

Lorsque le spermogramme s’améliore après la chirurgie, cela se voit en général dans les 3 à 6 premiers mois.

Quand un traitement est-il conseillé ?

La décision de traiter une varicocèle repose sur des critères précis. Le médecin recherche l’une des situations suivantes :

1.     Une douleur ou une gêne, ou

2.     Une infertilité (en général après un an d’essais, ou après six mois si la femme a 35 ans ou plus), avec tout ce qui suit : le bilan de la femme est normal ; le spermogramme est anormal ; et la varicocèle est palpable à l’examen clinique (grade 1, 2 ou 3), ou

3.     Un adolescent dont les testicules cessent progressivement de se développer.

Un traitement peut aussi être envisagé chez un homme qui a une varicocèle palpable et une fragmentation élevée de l’ADN des spermatozoïdes, des échecs répétés de FIV ou d’ICSI, ou, dans certains cas choisis, une absence de spermatozoïdes dans le sperme (azoospermie).

Comment diagnostique-t-on une varicocèle ?

La varicocèle est diagnostiquée par un examen clinique, debout, réalisé par un spécialiste expérimenté en infertilité masculine, par exemple un gynécologue-obstétricien ou un urologue. À la palpation, on la compare souvent à un « sac de vers ».

L’échographie scrotale sert à confirmer le diagnostic quand l’examen est incertain et à rechercher d’autres causes de douleur ou de gonflement. Une varicocèle vue seulement à l’échographie n’est pas, à elle seule, une raison d’opérer (voir plus bas).

Grades de la varicocèle

•       Infraclinique : le médecin ne la sent pas, même quand l’homme pousse ; elle n’est visible qu’à l’échographie Doppler.

•       Grade 1 : le médecin la sent seulement quand l’homme pousse (manœuvre de Valsalva).

•       Grade 2 : le médecin la sent chez l’homme debout, sans poussée, mais elle n’est pas visible.

•       Grade 3 : assez volumineuse pour être vue à travers la peau du scrotum.

Varicocèle infraclinique : un résultat d’échographie, pas une raison d’opérer

Beaucoup d’hommes viennent à ma consultation après une échographie scrotale qui conclut à une « varicocèle infraclinique » avec des veines de 2 à 3 mm, et on leur a déjà dit qu’il fallait opérer. Cela mérite un examen plus attentif.

•       2 à 3 mm, c’est à la limite de la normale. La Société européenne de radiologie urogénitale retient une veine de 3 mm ou plus — mesurée debout et pendant la poussée — comme seuil à partir duquel on peut parler de varicocèle à l’échographie. Des veines de moins de 3 mm n’atteignent pas ce seuil.

•       L’opération n’a pas montré qu’elle augmente les grossesses. Lorsque les essais randomisés d’opération de la varicocèle infraclinique ont été regroupés (sept essais, 548 hommes), il n’y avait pas d’augmentation statistiquement significative du taux de grossesse, et les auteurs ont jugé la qualité des études très faible. L’opération a un peu amélioré la mobilité des spermatozoïdes — mais un meilleur chiffre sur un spermogramme, ce n’est pas un bébé.

•       Les recommandations disent non. L’Association américaine d’urologie avec la Société américaine de médecine de la reproduction, ainsi que l’Association européenne d’urologie, déconseillent d’opérer une varicocèle infraclinique.

•       L’opération a un coût. Elle comporte ses propres risques — hydrocèle, récidive, et rarement lésion de l’artère du testicule — et des mois d’attente pendant que l’âge de la femme avance.

Mon conseil : si votre varicocèle a été vue seulement à l’échographie et n’est pas palpable à l’examen, ne vous faites pas opérer pour elle. Demandez plutôt un examen soigneux par un spécialiste et un nouveau spermogramme.

Tabac et varicocèle : le facteur souvent oublié

Quand on annonce à un homme qu’il a une varicocèle, on ne lui demande souvent pas s’il fume. Il faudrait le faire, car les deux ensemble font plus de dégâts que chacun séparément. Cela vaut pour la chicha (narguilé) comme pour la cigarette.

Ce que montrent les études

•       Ensemble, c’est pire. Dans une étude portant sur 715 hommes, ceux qui avaient une varicocèle et fumaient plus de 10 cigarettes par jour avaient une mobilité et une forme des spermatozoïdes nettement moins bonnes que les non-fumeurs avec varicocèle. D’autres études ont trouvé davantage de lésions de l’ADN des spermatozoïdes et de stress oxydatif chez les fumeurs avec varicocèle, et une étude menée en Arabie saoudite a montré que la chicha régulière, chez des hommes avec varicocèle, abaissait la testostérone et la mobilité des spermatozoïdes.

•       Les fumeurs profitent moins de l’opération. Parmi 378 hommes opérés d’une varicocèle, ceux qui fumaient 10 cigarettes ou plus par jour avaient une amélioration plus faible du nombre et de la mobilité des spermatozoïdes trois mois après. Dans une seconde étude de 63 hommes, les non-fumeurs avaient une meilleure mobilité 3 et 6 mois après l’opération et obtenaient une grossesse plus tôt ; le taux de grossesse était aussi plus élevé chez les non-fumeurs (53 %), même si, dans un groupe aussi petit, la différence n’atteignait pas la significativité statistique.

•       Le tabac du mari augmente le risque de fausse couche. Une revue de huit études a montré que lorsque l’homme fume 11 à 19 cigarettes par jour avant la conception, le risque de fausse couche est augmenté d’environ 12 %, et d’environ 23 % à partir de 20 cigarettes par jour — même en tenant compte du tabagisme de la femme. Dans une grande étude de près de 159 000 grossesses, les hommes qui avaient arrêté de fumer avant la grossesse avaient un risque de fausse couche plus faible que ceux qui continuaient.

•       Arrêter marche, et assez vite. Chez de gros fumeurs qui ont arrêté, la concentration, le nombre total de spermatozoïdes et le volume du sperme ont nettement augmenté trois mois plus tard ; une autre étude a montré une amélioration qui se poursuit jusqu’à six mois.

Une remarque honnête sur les preuves

Aucune étude n’a encore suivi spécifiquement des hommes avec une varicocèle infraclinique en comparant fumeurs et non-fumeurs après l’opération pour la grossesse, la fausse couche et la naissance vivante. Aucun essai n’a non plus comparé directement l’opération et l’arrêt du tabac. Mais le tableau est assez clair pour agir : l’opération d’une varicocèle infraclinique n’a pas montré qu’elle augmente les grossesses, alors que l’arrêt du tabac améliore le sperme, diminue le risque de fausse couche, ne coûte rien et ne comporte aucun risque chirurgical.

Ce que je conseille à mes patients

1.     Varicocèle infraclinique (vue seulement à l’échographie, veines d’environ 2 à 3 mm) : pas d’opération.

2.     Arrêter complètement de fumer — cigarettes, chicha et cigarette électronique — idéalement le mari et la femme ensemble.

3.     Refaire le spermogramme environ trois mois après l’arrêt, car les spermatozoïdes mettent environ 72 jours à se former.

4.     Ne pas laisser le traitement de l’homme retarder le bilan de la femme, surtout si elle a 35 ans ou plus.

5.     Si la varicocèle est palpable à l’examen et que le spermogramme est anormal, l’opération peut aider — et arrêter de fumer avant l’intervention lui donne les meilleures chances.

Traitement de la varicocèle

Une gêne légère peut souvent être soulagée par des antalgiques comme les anti-inflammatoires, et par un sous-vêtement de maintien bien ajusté.

Comme indiqué plus haut, dans certaines situations la varicocèle peut nécessiter une opération. Le but est d’empêcher le sang de stagner dans les veines dilatées, ce qui diminue l’excès de chaleur autour des testicules.

Types d’interventions

•       Chirurgie ouverte : en général en ambulatoire, sous anesthésie générale ou locale, par une petite incision à l’aine.

•       Microchirurgie : un microscope aide à protéger l’artère du testicule et les vaisseaux lymphatiques ; cette technique a les taux les plus bas de récidive et d’hydrocèle et elle est en général considérée comme la méthode de choix.

•       Chirurgie laparoscopique : elle nécessite une anesthésie générale.

•       Embolisation percutanée : elle peut être réalisée sous anesthésie locale.

Complications possibles

•       Infection

•       Saignement

•       Caillots de sang

•       Hydrocèle (collection de liquide dans le scrotum)

•       Récidive de la varicocèle

•       Atrophie du testicule (diminution de volume)

(Le scrotum est le sac qui contient les testicules.)

Si l’on vous a dit qu’une opération de varicocèle était nécessaire sur la seule base d’une échographie, ou si vous avez des questions sur la varicocèle, le tabac et vos chances de grossesse, l’équipe du Dr Najeeb Layyous est là pour vous aider, vous et votre femme, à choisir la bonne étape suivante.

Dr Najeeb Layyous F.R.C.O.G

Obstétricien consultant, gynécologue et spécialiste de l’infertilité