Accouchement naturel après césarienne : est-ce possible lors d'une prochaine grossesse ?

En bref : L’accouchement par voie basse après une césarienne est le plus souvent possible et sûr, avec environ 72 à 75 % de réussite, et près de 90 % chez les femmes ayant déjà accouché par voie basse. Le risque de rupture utérine est d’environ 0,5 %. Conditions : une seule césarienne antérieure avec cicatrice transversale basse, un bébé tête en bas et aucune autre contre-indication à la voie basse. Il est déconseillé en cas de cicatrice verticale haute, de rupture utérine antérieure ou de placenta prævia.

On sait que le taux de naissances par césarienne a augmenté récemment dans le monde en raison de :

• L’augmentation du recours à la surveillance fœtale continue pendant l’accouchement naturel, ce qui conduit à une détection accrue des modifications du rythme cardiaque fœtal nécessitant une césarienne d’urgence.
• L’augmentation du taux d’obésité, qui entraîne des difficultés lors de l’accouchement naturel (dystocie du travail).
• L’augmentation de l’âge maternel à la conception et à l’accouchement, en raison de la préférence de nombreuses femmes à retarder la maternité pour des raisons de carrière et d’études.
• L’augmentation du pourcentage de demandes maternelles de césarienne élective, souvent liée à la peur de la douleur lors de l’accouchement naturel.

Par conséquent, de nombreuses femmes enceintes ont déjà accouché par césarienne, et la plupart d’entre elles souhaitent tenter un accouchement naturel lors de leurs grossesses suivantes. C’est une question fréquente, et il est tout à fait légitime de se demander si cela est possible dans votre situation.

Dans quels cas un accouchement naturel après une précédente césarienne est-il envisageable ?

Plusieurs conditions doivent être réunies :

• Idéalement une seule césarienne préalable ; après deux césariennes, un accouchement par voie basse peut être envisagé après une discussion approfondie avec l’obstétricien, dans une maternité bien équipée.
• La tête du fœtus doit être tournée vers le bas lors de cette grossesse (présentation céphalique).
• Le plus souvent, la grossesse est à terme ; cependant, en cas de travail prématuré, un accouchement par voie basse reste possible avec des chances de réussite comparables.
• Il ne doit y avoir aucune contre-indication à l’accouchement naturel en général (placenta bas, fœtus par le siège, état du fœtus instable nécessitant un accouchement rapide, ou état de la mère instable nécessitant un accouchement rapide).

Quelles sont les contre-indications à l’accouchement naturel après une césarienne ?

• L’incision utérine de la précédente césarienne est située dans la partie supérieure de l’utérus (incision classique).
• La précédente incision utérine par césarienne était atypique (en forme de J ou de T).
• Il existe des antécédents de rupture utérine lors d’accouchements naturels antérieurs.
• Certains types de chirurgies utérines antérieures, telles qu’une intervention visant à retirer des fibromes utérins et ayant traversé la cavité utérine.

Quels signes augmentent les chances de réussite d’un accouchement naturel après une précédente césarienne ?

• Avoir déjà eu un accouchement naturel lors d’une grossesse précédente : cela porte le taux de réussite à environ 90 pour cent.
• Un accouchement spontané (les contractions utérines commencent naturellement), car la nécessité de déclencher le travail réduit généralement les chances de réussite d’un accouchement naturel.
• La raison de la précédente césarienne : si elle était due à une souffrance fœtale ou à une présentation particulière du fœtus, les chances de réussite sont meilleures. Si elle était due à un échec de progression du travail, cela réduit les chances de réussite lors de la grossesse suivante.

D’autres facteurs favorables incluent une corpulence maternelle raisonnable (IMC inférieur à 30) et un âge maternel inférieur à 40 ans, ainsi qu’un poids fœtal estimé inférieur à 4 kg avec un âge gestationnel inférieur à 40 semaines.

Quels sont les risques d’un accouchement vaginal après une précédente césarienne ?

Le principal risque est la rupture de l’utérus lors de l’accouchement naturel, qui peut mettre en danger la vie de la mère (saignement important, nécessité parfois d’une hystérectomie) et celle du fœtus (manque d’oxygène ou, dans les cas graves, décès). C’est pourquoi un suivi attentif est essentiel tout au long du travail.

Comment se déroule le suivi de l’accouchement naturel après une précédente césarienne ?

• Surveillance du fœtus grâce à un monitoring continu du cœur fœtal tout au long du travail.
• Surveillance des symptômes de la mère (douleurs abdominales sévères ne répondant pas aux analgésiques, douleurs abdominales autres que celles liées aux contractions utérines).
• Surveillance des signes vitaux de la mère pendant l’accouchement.
• Surveillance de la progression de la dilatation cervicale et de la descente de la tête fœtale dans le bassin, afin de vérifier que tout évolue comme prévu.

Quels sont les signes d’une rupture utérine lors d’un accouchement naturel ?

• Anomalies de la fréquence cardiaque fœtale.
• Douleur intense dans l’abdomen de la mère, ne répondant pas aux analgésiques et présente à d’autres moments que lors des contractions utérines.
• Saignement vaginal.
• Présence de sang dans les urines (hématurie).
• Chute de la tension artérielle de la mère, accélération du rythme cardiaque, et signes d’état de choc.
• Parties du fœtus devenant palpables à l’examen abdominal externe.
• Disparition des contractions utérines qui étaient auparavant présentes.

Est-il possible de déclencher le travail chez les femmes ayant déjà eu une césarienne ?

Oui, mais l’utilisation de médicaments (suppositoires ou ocytocine) augmente le risque de rupture utérine. C’est pourquoi les méthodes mécaniques (sonde à ballonnet de type Foley, rupture artificielle de la poche des eaux) sont généralement privilégiées dans ce contexte, et l’ocytocine est utilisée avec prudence et sous surveillance étroite.

Quel est le taux de réussite d’un accouchement naturel après une précédente césarienne ?

Il se situe généralement entre 72 et 75 pour cent.

Un accouchement naturel est-il possible après plus d’une césarienne ?

Oui, c’est possible, mais le risque de rupture utérine lors d’un accouchement naturel augmente avec le nombre de césariennes antérieures.

Quelle est l’incidence des ruptures utérines lors d’un accouchement naturel après une précédente césarienne ?

Elle est d’environ 0,5 pour cent.

Chaque situation étant unique, une évaluation personnalisée avec votre obstétricien reste indispensable pour déterminer si l’accouchement naturel après césarienne est une option adaptée à votre grossesse. L’équipe du Dr Najeeb Layyous reste à votre écoute pour vous accompagner dans cette réflexion et répondre à vos questions.

Dr Najeeb Layyous F.R.C.O.G

Obstétricien consultant, gynécologue et spécialiste de l’infertilité