الإجهاض المتكرر: الأسباب، التشخيص، وطرق العلاج المتاحة

الخلاصة: الإجهاض المتكرر يُعرّف حسب الإرشادات الأوروبية الحديثة بحدوث فقدان الحمل مرتين أو أكثر قبل الأسبوع 24 (ولا يشترط أن تكون متتالية)، بينما تعتمد إرشادات أخرى ثلاث مرات أو أكثر، ويصيب نحو 1–3% من الأزواج، وتزداد النسبة بعد سن 35.». من أسبابه الخلل الوراثي، وتشوهات الرحم، والاضطرابات الهرمونية والمناعية واضطرابات التخثر، ويبقى السبب غير معروف في نحو 40% من الحالات. يصل نجاح العلاج بالهيبارين مع الأسبرين إلى 70% في الحالات المناسبة، ويبلغ نحو 75% بالدعم النفسي وحده في الحالات غير المفسرة.

الإجهاض يعني خسارة الجنين المتوقف عن النمو الكامل، وهو لا يزال بداخل رحم الأم. وهو أمر مؤلم لكل أم، ونتفهم القلق والأسئلة الكثيرة التي يثيرها.

يُعرف الإسقاط (الإجهاض) المتكرر بحدوث فقدان الحمل مرتين أو أكثر قبل الأسبوع (24) من الحمل حسب الإرشادات الأوروبية (ESHRE 2022)، أو ثلاث مرات أو أكثر حسب إرشادات أخرى، ولا يشترط أن تكون متتالية، وهي مشكلة تعاني منها ما نسبته 1–3% من السيدات، وتزداد مع زيادة العمر فوق (35) عامًا. وفيما يلي نستعرض أسباب الإسقاط المتكرر وطرق علاجها:

أسباب وراثية للإسقاط (الإجهاض) المتكرر

: -

يوجد خلل في كروموسومات أحد الزوجين (غالباً ما يسمى الانتقال المتوازن) لدى 2 – 5 % من الأزواج الذين يعانون من الإسقاط المتكرر. أما الخلل العارض في كروموسومات الجنين نفسه (غير الموروث) فهو السبب في أكثر من نصف إسقاطات الثلث الأول، ونحو 30 % من إسقاطات الثلث الثاني، ونحو 5 % من وفيات الأجنة داخل الرحم. في هذه الحالة تُجرى تحاليل للزوجين وللجنين المُجهض في محاولة لإيجاد الخلل الكروموسومي، إلا أن التحاليل التي تُجرى في المختبرات العامة لا تحدد جميع أنواع التشوهات بالكروموسومات.

خلل تشريحي في الرحم يسبب الاسقاط (الاجهاض) المتكرر: -

وتشكل 10 – 15 % من أسباب الإسقاط (الاجهاض) المتكرر، ومن أسباب هذا الخلل التشريحي: -

• خلل خلقي كالحاجز الرحمي، ويشكل 70 % من أسباب الخلل التشريحي، ويتم تشخيصه بشكل أدق عن طريق جهاز الموجات فوق الصوتية المهبلي ثلاثي الأبعاد، وتكمن مشكلة الحاجز الرحمي بأنه يغير من الشكل التشريحي للرحم إضافة إلى احتوائه على شعيرات دموية أقل لا تكون كافية لتغذية الحمل. ويمكن إزالة الحاجز بالمنظار الرحمي، لكن الدراسات الحديثة لم تثبت بشكل قاطع أن ذلك يحسن فرص الولادة، لذلك يُتخذ القرار بعد تقييم فردي ومناقشة الفوائد والمخاطر

• التصاقات داخل الرحم وقد تنتج عن التهابات رحمية شديدة، أو بعد عمليات التنظيفات أو بعد العمليات الجراحية الرحمية بشكل عام كعملية استئصال الياف الرحم

• الألياف الرحمية، وتعتمد في تأثيرها على موقعها من الرحم وتتداخل مع انغراس الجنين في بطانة الرحم فوق الليف، ويكون الحل بالتدخل الجراحي بواسطة المنظار الرحمي

• ارتخاء عنق الرحم، ويتسبب في إسقاطات الجزء الثاني من الحمل وليس الأول، ويمكن أن يفيد ربط عنق الرحم (Macdonald suture) في حالات قليلة

أسباب هرمونية للإسقاط (الاجهاض) المتكرر: -

وتشكل 10 – 15 % من أسباب الإسقاط المتكرر وتتمثل في: -

• نقص في إفراز هرمون البروجسترون (Luteal phase insufficiency): لم يعد يُنصح بإجراء فحوصات خاصة لتشخيصه، ولا ينصح بإبر HCG. لكن ثبت أن تحاميل البروجسترون المهبلية (400 ملغم مرتين يومياً حتى الأسبوع 16) تحسن فرص استمرار الحمل لدى السيدات اللواتي يحدث لديهن نزيف في بداية الحمل وسبق لهن الإجهاض، ويقرر الطبيب استخدامها حسب الحالة

• الحالات المصابة بمرض السكري غير المسيطر عليه عن طريق الدواء سواء العلاج الدوائي عن طريق الفم أو إبر الأنسولين، فعدم السيطرة على مرض السكري يرفع من احتماليات الإجهاض والتشوهات الخلقية للأجنة، لذا على الطبيب المعالج إجراء الفحوصات الدورية منذ بداية الحمل للسيطرة على هذا الاضطراب

• مرض تكيس المبايض، والذي يرتبط بمشاكل التبويض والعقم، وقد تزيد مقاومة الإنسولين والسمنة المصاحبة له من خطر الإجهاض. ويساعد إنقاص الوزن والنشاط البدني في تحسين الحالة، أما علاج Metformin فلم يثبت أنه يمنع الإسقاط المتكرر، وقد يصفه الطبيب لأسباب أخرى مثل مقاومة الإنسولين

• اضطرابات التبويض والتي ينتج عنها بويضات مشوهة أو غير ناضجة أو نضوجها لا يتماشى مع بطانة الرحم، وهذه الحالات تُشخّص بمراقبة التبويض وتُعالج بعلاج الخلل المسبب

• أما عن اضطرابات الغدة الدرقية، فإن قصور الغدة الدرقية غير المعالج يرتبط بزيادة خطر الإجهاض، لذلك يُنصح بفحص هرمون TSH والأجسام المضادة للغدة الدرقية (Anti-TPO) لكل سيدة تعاني من إسقاط متكرر، وعلاج القصور بدواء الثايروكسين قبل الحمل وأثناءه حسب النتائج.

إصابات جرثومية أو فيروسية تسبب الاسقاط (الاجهاض) المتكرر: -

• أي إصابة شديدة جرثومية كانت أو فيروسية يمكن أن تؤدي إلى الإجهاض، أما عن الإصابة بداء القطط Toxoplasmosis أو الحصبة الألمانية Rubella أو Listeriosis أو Herpes، فجميعها لم يثبت دورها في الإسقاطات المتكررة، والحالات التي تنتج عنها قليلة جدًا لدرجة أصبح معها فحص TORCH ذا منفعة محدودة جدًا

• إصابة المهبل البكتيرية تسبب الإسقاط في الجزء الثاني من الحمل، كما قد تسبب الولادة المبكرة، والعلاج في هذه الحالة يتم بالمضادات الحيوية

• يُعتقد أن التهاب بطانة الرحم المزمن (Chronic Endometritis) قد يرتبط ببعض حالات الإسقاط المتكرر، ويمكن علاجه بمضاد حيوي مثل Doxycycline عند تشخيصه، لكن الأدلة على أن ذلك يحسن فرص الولادة ما زالت محدودة، ولذلك لا يُنصح بالفحص الروتيني له.

أسباب بيئية تسبب الاسقاط (الاجهاض) المتكرر ومنها:-

• التعرض للإشعاع بكميات كبيرة
• العلاج الكيماوي للسرطان
• التدخين لدى الرجل والمرأة معًا
• تناول الكحول بكميات كبيرة
• التعرض لمواد كيماوية مثل غاز التخدير، الفورمالين، البنزين، الرصاص، الزرنيخ
• التعرض للصدمات الفيزيائية القوية جدًا، أما الصدمات الخفيفة فهي فعليًا لا تؤثر وإن كانت محط اتهام معظم السيدات.

أسباب تتعلق بجهاز المناعة تسبب الاسقاط (الاجهاض) المتكرر: -

حيث أن الجنين نصفه يأتي من الرجل، فعلى جسم الأم أن يتقبل ذلك الجزء من غير أن يهاجم الجنين أو يرفضه. وقد طُرحت نظريات عديدة حول دور جهاز المناعة (مثل ما يسمى Blocking Antibodies أو الخلايا القاتلة الطبيعية)، لكنها لم تثبت علمياً ولا يُنصح بفحصها، والسبب المناعي المثبت هو متلازمة أضداد الفوسفوليبيد، وتوجد لدى نحو 15 % من السيدات اللواتي يعانين من الإسقاط المتكرر

ووجود خلل في هذا النظام يؤدي إلى اعتبار الجنين جسمًا غريبًا يجب مهاجمته ومحاربته لتكون النتيجة الإجهاض المتكرر، ومن الاضطرابات التي تصيب جهاز المناعة وتؤدي إلى خلل في مسار عمله :-

• أمراض جهاز المناعة مثال Systemic Lupus Erythematosus

وفي هذه الحالة يكوّن جسم السيدة أجسامًا مضادة ضد نفسه وضد الخلاصة، الأمر الذي يعيق الخلاصة عن أداء وظائفها وانسلاخها مما يؤدي إلى الإجهاض

• Antiphospholipid syndrome ويشكل 15 % من أمراض جهاز المناعة ويصاحبه ارتفاع في :- Antiphospholipid antibodies

-Anticardiolipin antibodies

-Lupus Anticoagulant

وكذلك خلل في تجلط الدم وأحيانًا أخرى نقص في الصفائح الدموية Thrombocytopenia

كل هذه الأمور تؤدي إلى حدوث جلطات في الخلاصة مما يسبب الإجهاض

كما أن تلك الحالة تتعارض مع وظيفة الخلاصة بإحداث اضطرابات أخرى غير التجلط تؤدي إلى الإجهاض المتكرر إلى جانب خلل في نمو الجنين

Intrauterine growth Retardation أو الولادة المبكرة Preterm Labor وارتفاع ضغط الدم في أحيان أخرى، وتشخيص هذه الحالة يتم بعمل فحص Antiphospholipid antibodies وإعادته بعد (12) أسبوعاً على الأقل من الفحص الأول للتأكد من استمرار إيجابيته، ويتم علاج مثل هذه الحالات بالأسبرين بجرعة منخفضة مع إبر Heparin منذ تأكيد الحمل، وترتفع فرصة الولادة الحية مع هذا العلاج إلى نحو 70 %، ويستمر العلاج حتى الولادة وقد تستمر إبر Heparin لمدة 6 أسابيع بعدها حسب تقييم الطبيب.

أما Prednisolone (الكورتيزون) فلم تثبت فائدته في علاج الإسقاط المتكرر، وقد يزيد من مضاعفات الحمل مثل سكري الحمل وارتفاع الضغط، لذلك لا يُنصح به إلا لسبب طبي آخر يحدده الطبيب.

وقد استُخدمت في الماضي طرق أخرى مثل إعطاء الأم جرعات من كريات الدم البيضاء للأب (كمطعوم)، أو إعطاء جرعات عالية من IgG الوريدي، لكن الدراسات الحديثة لم تثبت فائدتها، ولها مخاطر وتكلفة عالية، لذلك لا تنصح بها الإرشادات الطبية الحالية.

خلل في جهاز التجلط يسبب الاسقاط (الاجهاض) المتكرر Thrombophilia defect

وهذه الحالة يصاحبها نقص في مثبطات التجلط الطبيعية (وقد أظهرت الدراسات الحديثة أن علاقتها بالإسقاط المتكرر ضعيفة، وأن إبر الهيبارين لا تحسن فرص الولادة لدى الحاملات لها، لذلك لا يُنصح بفحصها بشكل روتيني إلا عند وجود تاريخ شخصي أو عائلي للجلطات)

(Natural inhibitors of Coagulation)

-Anti thrombin m

-Protein C

-Protein S

وكذلك حالات Hyperhomocystinaemia، بالإضافة إلى ذلك وُجد أن هناك حالات تصاحب الإسقاط (الاجهاض) المتكرر هي

Activated ProteinC resistance

وتكون نتيجة أسباب خلقية يصاحبها خلل في جين ((Leiden)5Factor)، أما عن وجود

أسباب مكتسبة فهي نادرة.

حالات الاسقاط (الاجهاض) غير معروف السبب

تشكل 40 % من حالات الإسقاط (الاجهاض) المتكرر

قسم منها يكون خلل في الكروموسومات غير مشخص، وقسم لأسباب لم تُعرف بعد. وقد أثبتت الدراسات أن Heparin وAspirin لا يحسنان فرص الولادة في هذه الحالات، وأعظم علاج لحالات الإسقاط غير معروف السبب هو المتابعة المبكرة والدعم النفسي بدون إعطاء علاج دوائي غير ضروري، وقد نجح ما يقارب 75 % من الحالات بهذا النهج.

وبشكل عام فإننا نقدم النصائح التالية للسيدات اللواتي يعانين من الإسقاط (الاجهاض) المتكرر:-

• إيقاف التدخين للزوجين
• مراعاة توفير حياة صحية عامة بغذاء صحي متكامل
• الامتناع التام عن المشروبات الروحية، وتقليل الكافيين إلى أقل من 200 ملغم يومياً (نحو فنجانين من القهوة)
• أخذ أقراص حمض الفوليك Folic Acid من قبل الزوجة
• ممارسة الرياضة اليومية (وليست العنيفة) بانتظام
• المحافظة على الوزن المثالي للسيدات
• المحافظة على روح معنوية عالية وتقديم الدعم النفسي المستمر للزوجة

ويُنصح بإجراء الفحوصات التالية في حالات الإسقاط (الاجهاض) المتكرر: -

• فحص كروموسومات للزوجين إذا أظهر فحص الجنين المُجهض خللاً يشير إلى انتقال كروموسومي، أو إذا لم يكن فحص الجنين متاحاً، إضافة إلى فحص الغدة الدرقية (TSH وAnti-TPO)
• فحص كروموسومات الأجنة بعد الإسقاط (الاجهاض)
• فحص الرحم بجهاز الموجات فوق الصوتية (المهبلي)
• فحص المبايض بنفس الجهاز سابق الذكر
• إجراء فحص للرحم عن طريق التنظير الرحمي
• فحص للدم Antiphospholipid Antibodies
• Anticardiolipin antibodies

-Lupus Anticoagulant

ويجب إعادة الفحص بعد 12 أسبوعاً على الأقل إذا كانت النتيجة إيجابية

• وفي بعض الحالات يلزم فحص

Fluorecent Antinuclear antibodies ANA

تجدر الإشارة هنا إلى دراسة حديثة حول:

Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (مسكنات الالتهاب) مثل Ibuprofen و Indomethacin و Diclofenac قد تزيد من احتماليات الإجهاض إذا استُخدمت في بداية الحمل، لذلك يُفضل تجنبها واستخدام الباراسيتامول عند الحاجة. أما الأسبرين بجرعة منخفضة (التي يصفها الطبيب) فلا يزيد خطر الإجهاض.

أما مضادات الأكسدة مثل فيتامين E فلم يثبت أنها تساعد في تثبيت الحمل أو تمنع الإجهاض المتكرر، ولا يُنصح بتناول جرعات عالية منها (مثل 1000 ملغم) أثناء الحمل.

وأخيرًا، نؤكد أن دراسة الحالة من جميع الجوانب هي دور الأخصائي وحده، وهو القادر على توجيه الزوجين للاتجاه السليم، بعيدًا عن التخبطات والمعلومات المتداولة غير الموثوقة، فهذا أمر ليس بالسهولة التي يظنها البعض. ونتمنى لجميع الأمهات حملًا صحيًا وولادة يسيرة. إذا كنتِ تعانين من تكرار الإجهاض، فإن التشخيص الدقيق والمتابعة مع طبيب مختص في مركز د. نجيب ليوس يمكن أن يساعدا في فهم الأسباب المحتملة ووضع خطة رعاية مناسبة لحالتك.

• أسئلة شائعة:

لماذا يحدث الإجهاض المبكر؟

في معظم الحالات لا يمكن إعطاء سبب معين، لكن يُعتقد أن السبب الأكثر شيوعًا هو خلل في كروموسومات الجنين

هل الإجهاض مرتين يعتبر إجهاضًا متكررًا؟

حسب الإرشادات الأوروبية الحديثة (ESHRE 2022) نعم، يُعتبر فقدان الحمل مرتين أو أكثر إجهاضاً متكرراً ويمكن البدء بالفحوصات، بينما تعتمد إرشادات أخرى ثلاث مرات.

على ماذا يدل الإجهاض المتكرر؟

على وجود مشكلة لدى الأم، سواء كانت تخثرات في الدم أو مشكلة في الرحم أو مشكلة وراثية تسبب خللًا في كروموسومات الجنين

كيف أحافظ على الحمل بعد الإجهاض المتكرر؟

المتابعة المستمرة مع الطبيب قبل الحمل لمعرفة السبب وتفاديه

هل الإجهاض المتكرر يؤثر على الرحم؟

نعم، خاصة إذا كان متبوعًا بعملية تنظيفات

ما خطر الإجهاض المتكرر على الأم؟

• الإجهاض بحد ذاته لا يُضعف الرحم، لكن تكرار عمليات التنظيف قد يسبب أحياناً التصاقات داخل الرحم قد تؤخر الحمل
• التهابات الجهاز التناسلي والتهابات الحوض
• مشاكل نفسية قد تستمر لـ 6 أشهر كالقلق والاكتئاب

بأي شهر تقل نسبة الإجهاض؟

بحلول الأسبوع الـ 12 من الحمل تنخفض مخاطر الإجهاض لتصل إلى 5%

هل يمكن أن يساعد التلقيح الاصطناعي في علاج مشكلة الإجهاض؟

إذا كان أحد الزوجين يحمل خللاً كروموسومياً (مثل الانتقال المتوازن)، فإن أطفال الأنابيب مع الفحص الجيني للأجنة قبل الإرجاع خيار يمكن مناقشته، مع العلم أن فرص الولادة بالحمل الطبيعي متقاربة على المدى البعيد. أما في الإجهاض المتكرر غير معروف السبب فلا يُنصح بأطفال الأنابيب أو فحص الأجنة بشكل روتيني

طريقة فحص الأجنة قبل إرجاعها إلى الرحم نشرحها في مقالتنا عن فحص الأجنة الوراثي PGD.

هل يمكن أن يكون الزوج سببًا في الإجهاض المتكرر؟

نعم، إذا كان هناك خلل كروموسومي

هل هو مرض وراثي؟

لا

ما العوامل التي تزيد فرص الإصابة بالإجهاض؟

العمر إذا كان فوق 30 عامًا

أمراض صحية غير مسيطر عليها كالسكري

زيادة وزن الأم

متى يتم اللجوء إلى عملية التنظيف؟

• نزيف شديد مستمر
• وجود علامات التهاب
• إذا لم تنجح الأدوية

هل الجماع آمن أثناء الحمل؟

نعم، لا يوجد دليل على أن الجماع يسبب الإجهاض، حتى لدى السيدات اللواتي سبق لهن الإجهاض، لكن يُنصح بتجنبه عند وجود نزيف أو ألم أو حسب نصيحة الطبيب في حالات خاصة

الدكتور نجيب ليوس F.R.C.O.G

مستشار أمراض وجراحة النساء والولادة والعقم